Onychomykose

1. VORBEMERKUNGEN

• Erkrankungen an Finger- und Fussnägeln werden häufig falsch eingeschätzt (1)
  • Häufigste Fehldiagnose (Blickdiagnose): Pilzbefall (Tinea unguium, Onychomykose)
  • Häufigste richtige Diagnose: Traumiterative Onychodystrophie.
• 50 % der Nagelerkrankungen sind infektiöser Natur (mykologische Infektionen häufiger als bakterielle), 15 % entzündlicher Natur oder stoffwechselbedingt, 5 % Tumoren oder Pigmentveränderungen. Häufigste maligne subunguale Tumoren sind Plattenepithel-Karzinome (6)
• Auch die Nagelbeteiligung bei Psoriasis, Lichen ruber planus und Alopezia areata kann eine Onychomykose nachahmen
• Antihypertensiva (Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten) können (selten) Nagelveränderungen hervorrufen, die Pilzbefall imitieren. Es handelt sich dabei um eine medikamentös ausgelöste (isolierte) Nagelpsoriasis. Hinweis: Bei einem entsprechenden Verdacht muss das Antihypertensivum nicht abgesetzt werden, allenfalls ist eine Nagelprotektion z. B. mit Kloril^® vorzunehmen, die Pilzdiagnostik kann verkürzt oder minimiert werden
• Eine Fussmykose kann spontan heilen, eine Onychomykose nicht.

2. EPIDEMIOLOGIE, ERREGER, KLINIK (2, 6)

2.1. EPIDEMIOLOGIE

• 10–30 % aller Menschen leiden an Fusspilz. 12 % haben Nagelpilz, ab dem 65. Jahr und bei Diabetes (unabhängig vom Alter) ist jeder Zweite bis Vierte betroffen
• Am häufigsten stammen die Erreger aus dem familiären Umfeld, übertragen wird Pilz und Pilzdisposition, horizontale wie vertikale Übertragung
• Risikofaktoren: Diabetes, Durchblutungsstörungen bei älteren Patienten, traumiterative Belastungen bei jungen Menschen (z. B. durch Tanzen, Tennis, Fussball), Hyperhidrosis pedis.
  
  

2.2. ERREGER (2, 3, 6)

• Dermatophyten in 60–90 % – überwiegend Trichophyton (T.) rubrum und T. interdigitale –, gefolgt von Hefepilzen wie Candida (C.) albicans in 25 % und seltener Schimmelpilze in 5–10 %
• Überträger sind Pilzsporen. Beachte: Hohe Rezidivrate durch Sporen, bei Behandlung ohne Einsatz sporozider Substanzen in 41 % (mit sporoziden Substanzen nur 10 %) (3).
  
  

2.3. KLINIK (2, 4, 6)

• Verdickte Nagelplatten mit subungualen Keratosen, weisslich-gelbe Verfärbungen, Onycholysen. Einzelne Nägel bleiben klinisch völlig unauffällig (4)
• Auflichtmikroskopisch gezackte Linien bei Onychomykose im Gegensatz zu glatten Linien bei traumatischen Einflüssen oder Psoriasiszeichen. Auch longitudinale Streifen, teilweise auch graubraune longitudinale Verfärbungen bei Onychomykose (4).

3. DIAGNOSTIK (2, 6)

Grundsätze

• Blickdiagnose: Eine Onychomykose kann durch Inspektion nicht sicher diagnostiziert werden.
  Ausnahme: Bröckeliges Material unter dem Nagel ist praktisch immer ein Pilz!
• Vor systemischer Therapie sollte ein Erregernachweis erfolgen (11)
• KOH-Nativpräparat nur beim Dermatologen, in der Hausarztpraxis: Nagelgeschabsel in Mikrobiologisches Labor und/oder Nagelkeil in Pathologisches Institut schicken.

Vorgehen

• 4–6 Wochen vor Probenentnahmen keine lokale Therapie mehr. Karenzzeit bei systemisch wirksamem Antimykotikum: 8 Wochen (3, 4)
• Materialgewinnung
  • Desinfektion mit 70-%igem Alkohol (zur Vermeidung einer bakteriellen Kontamination)
  • Zurückschneiden des Nagels, möglichst proximale Materialentnahme
  • Nagelraspelmaterial in Briefchen ans Labor.

Anmerkungen zu den diagnostischen Methoden

• Kulturelle Methoden sind in mehr als 30 % der Fälle falsch negativ (4)
• Histopathologie ist eine hervorragende Methode, insbesondere bei fehlendem kulturellen Erregernachweis (5). Nachteil: Keine Erregeranalyse möglich
• Ausserdem: Neue PCR-Methoden ermöglichen exakten Erregernachweis, in der hoch sensitiven Multiplex-Pilz-PCR wird auf 50 Pilzarten getestet (7); häufiger falsche positive Befunde (4), teuer, (noch) nicht kassenfähig, wahrscheinlich aber in Zukunft von zunehmender Bedeutung.

Differentialdiagnosen

• Arzneimittelnebenwirkungen, genetisch programmierte Störungen wie Onychogrypose und Varianten (Krallennägel, Gletschernägel, Holznägel, Borkennägel)
• Nagelschäden durch bakterielle und virale Infekte, Onychomadesis, Psoriasis, Lichen ruber planus, Ekzemnägel
• Matrixtrauma mit peristierender Onychodystrophie
• Cave: Ungewöhnliche Verfärbungen. Nagelmelanome am häufigsten bei Patienten über 60 J.

4. THERAPIE (3, 5, 6)

Grundsätze

• Indikation
  • Meist aus kosmetischen Gründen (Leidensdruck kann erheblich sein!)
  • Bei ausgeprägter Onychomykose ev. zur Verhinderung von bakt. Fehlbesiedlungen und/oder der vollständigen Zerstörung des Grosszehennagels (mit anatomisch-funktionellen Veränderungen des Zehs)
  • Die Verhinderung eines Erysipels ist keine Therapieindikation, da Erysipele bei Onychomykose nicht gehäuft auftreten – auch nicht bei Diabetikern (7).
• Die rein externe Behandlung ist häufig insuffizient
• Eine externe Behandlung ist nur sinnvoll, wenn weniger als 50 % eines Nagels betroffen sind und die Nagelmatrix nicht befallen ist.

BEHANDLUNG IN 3 SCHRITTEN

1. Schritt

• Bei verdicktem Nagel infizierte Nagelmasse mit 40 % Harnstoff (Harnstoffpaste) entfernen, am besten mit Zusatz von 1 % Clotrimazol (Magistralrezeptur) –> Anleitung in Patienteninformation Nagelpilz.
  Als Fertigprodukt (ohne antimykotischen Zusatz) ist in der Schweiz Onyster^® (Nagelsalbe + Pflaster) erhältlich, muss aber vom Patienten bezahlt werden.

Hinweise zum Einsatz von Harnstoff

• Harnstoff 40 % kann als Differentialdiagnostikum dienen –> nur pilzbehaftete Nagelteile lösen sich auf!
• Ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass unter rein klinischen Aspekten eine Onychomykose gegeben ist und der Arzt aus Kostengründen auf den teuren Pilznachweis verzichten möchte, stellt die typische Wirkung der Harnstoffpaste eine Indikation zur systemischen Behandlung dar. Bleibt die Wirkung aus, kann man sich auf die externe Behandlung beschränken
• Immer wenn eine systemische Behandlung indiziert ist, aber nicht durchgeführt werden kann, sollte eine onycholytische Therapie mit Harnstoff erfolgen.

 Vorgehen

• Harnstoffpaste als dünne Schicht 1 x tgl. auf den befallenen Nagel auftragen (gesamte Nagelfläche) und mit einem Pflaster fixieren, am besten über Nacht. Die Behandlung wird so lange durchgeführt, bis das Nagelbett glatt ist und sich mit einem Pediküre-Gerät (Nagelfeile) keine Nagelsubstanz mehr abkratzen lässt (nach 7 bis 21 Tagen)
• Kontrolle mit Fotovergleich 14–21 Tage nach Start der Harnstoffbehandlung. Löst sich mit Harnstoff nichts ab, sollte nur noch Nagelkosmetik (Zurechtschneiden, Schleifen u. ä.) erfolgen, ansonsten systemische oder lokale oder kombinierte antimykotische Therapie (–> 2./3. Schritt)
• Praktischer Hinweis: Man kann auf die Diagnostik mit Mikroskop und Kultur verzichten und die Therapieentscheidung allein auf das Ergebnis der Harnstoff-Keratolyse gründen.

2. Schritt

• Auftragen von antimykotischem Nagellack. Dieser wirkt nur zusammen mit Auflösen und Abtragen des betroffenen Nagelareals (Schritt 1).

Medikamente

• Ciclopoli^®-Nagellack (Wirksubstanz Ciclopiroxolamin) ist wasserlöslich und gut sporozoid und sollte bevorzugt eingesetzt werden. Alternativ kann auch ein Amorolfin-Nagellack (z. B. Loceryl^® und Generika) gewählt werden. 
• Ciclopoli^® soll täglich angewendet werden, Amorolfin 1–2 x pro Woche.

Hinweis

• Sind mehr als 3 Nägel befallen und/oder mehr als 50 % eines infizierten Nagels (insbesondere dessen Matrix) befallen, so ist die systemische Behandlung (Schritt 3) angezeigt. Die Kombination aus Schritt 1 und 2 ist die einzige Behandlungsmöglichkeit für kooperative Patienten mit einer Kontraindikation gegenüber systemischen Antimykotika, unabhängig davon wieviele Nägel und wie ausgeprägt diese Nägel befallen sind
• Beide lokal anzuwendenden Mittel sind kassenpflichtig.

3. Schritt

• Systemische Behandlung bei Befall von mehr als 3 Nägeln, wenn mehr als 50 % der Nagelplatte betroffen und Nagelmatrix mitbetroffen ist (4) oder wenn eine rein externe Behandlung nach 6 Monaten keinerlei Erfolg zeitigt (Fotodokumentation in der Krankenakte).

Hinweise

• Systemische Behandlung in 40 bis 80 % erfolgreich (4), in Kombination mit sporozidem Nagellack bis 100 %
• Bei jungen Patienten mit raschem Nagelwachstum kann auch die alleinige systemische Behandlung erfolgreich sein
• Bei kaum vorhandenem oder stark verzögertem Nagelwachstum Nagelwachstum ist die systemische Behandlung nicht erfolgreich.

Medikamente

• Terbinafin ist systemisch das Mittel der Wahl, insbesondere wenn Interaktionen mit anderen Arzneimitteln zu erwarten sind (4), kann auch bei Kindern eingesetzt werden. Sicher wirksam bei T. rubrum, T. interdigitale, T. mentagrophytes, Scopulariopsis (S.) brevicaulis
  • Dosierung: 250 mg tgl. für 7 Tage, danach 250 mg pro Woche bis zur klinischen Erscheinungsfreiheit. Hinweis: Laut Beipackzettel soll die Einnahme 1 x tgl. für 6–12 Wochen betragen. Diese Frist ist nach klinischer Erfahrung insbesondere für Zehennägel zu kurz!
  • Nicht anwenden bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 50 ml/min oder Serum-Kreatinin > 300 µmol/l) und aktiven oder chronischen Lebererkrankungen
  • Leberwerte sollten, auch ohne vorbestehende hepatische Erkrankung, alle 4–6 Wochen, kontrolliert werden.
• Fluconazol 150 (–300 mg) ist sicher wirksam bei T. rubrum, Microsporum (M.) canis und C. albicans
  • Dosierung: 1 x wöchentlich 150 mg über 6 Monate (Fingernägel) bis 12 Monate (Zehennägel) (4). Bei Kindern in geeigneter Dosis (3–6 mg/kgKG 1 x wöchentlich über 12 Wochen an Fingernägeln und über 26 Wochen bei Befall der Zehennägel), ab dem 1. Lebensjahr möglich.
    Alternativ: 50 mg 1 x tgl. über 7 Tage, gefolgt von 150 mg 1 x wöchentlich bis zur klinischen Erscheinungsfreiheit.
• Itraconazol ist sicher wirksam bei T. rubrum, C. albicans, S. brevicaulis
  • Dosierung: Nicht länger als drei Monate, unabhängig ob es im Puls-Schema oder als Dauertherapie verabreicht wird (wg. Toxizität).
    Empfohlen werden Pulstherapien: 400 mg tgl. für 7 Tage, danach 3 Wochen Pause. Dieses 4-Wochen-Schema 2 x wiederholen.
    Beachte: Zahlreiche Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen, aber ein breites Erregerspektrum wird getroffen.

Bei Therapieresistenz

• Bei nachgewiesenem Pilzbefall wird bei systemischer Immunsuppression, Diabetes mellitus, akralen Durchblutungsstörungen, langsamem Nagelwachstum (hohes Alter des Patienten) wird ein sequenzielles Pulstherapie-Schema empfohlen
  • Start mit Itraconazol 400 mg tgl. für 7 Tage, nach 3 Wochen Pause wieder Itraconazol 400 mg für 7 Tage, weitere 3 Wochen Pause, dann Terbinafin 500 mg pro Tag für 7 Tage; auch dieser Puls wird in einem 3-wöchigen Abstand wiederholt. Die ergänzende Lokalbehandlung mit chemischer und mechanischer Onycholyse ist dabei unerlässlich!
  • Im Sinne von „Good medical practice“ werden Blutuntersuchungen zum Start, einmal während der Behandlung (nach 4 Wochen) und zum Abschluss empfohlen.

Nicht empfohlene Therapien (4)

• Keine Nagelextraktion! Chirurgische Massnahmen sind unwirksam und schädigen Nagelbett und Nagelmatrix
• Lasertherapien sind teuer, unzureichend effizient, nicht ausreichend untersucht. Als alleinige Therapie selten erfolgreich.
  
  

REZIDIVPROPHYLAXE

Vorbemerkungen

• Zuverlässige Literatur ist nur spärlich vorhanden (8–10)
• Ohne Rezidivprophylaxe ist in mehr als 50 % erfolgreich behandelter Fälle innerhalb von 4 Jahren mit Rezidiven zu rechnen, mit prophylaktischen Massnahmen sinkt die Rückfallquote auf 25 % bis 15 %. Besonders hohe Rückfallquoten bei Diabetikern.

Empfohlen werden

• Über drei Jahre (ggfls. auch deutlich länger) zweimal monatlich Auftragen eines antimykotischen Nagellacks (Ciclopiroxolamin, Amorolfin) auf alle Zehennägel
• Konsequente Behandlung interkurrenter Pilzinfektionen der Zehenzwischenräume
• Konsequente Behandlung von Fuss- und Nagelpilzinfektionen bei Familienmitgliedern
• Tragen von Badeschuhen, auch im eigenen Haushalt
• Waschen von Socken mit Dimethyl-Ammonium-Chlorid-haltigen Hygienespülern (Sagrotan^®, Impresan^®), falls sie nicht bei 95 Grad gewaschen werden können
• Schuhdesinfektion mit geeigneten Sprays, besser wiederholtes Einstreuen von Puder-Produkten wie Pevaryl^®-Puder (CH) oder Cloderm^®-Puder (D); Puder in den Schuhen belassen
• Innerhalb von 4 bis 8 h nach Schwimmbad- und Saunabesuch, Umkleidekabinen, Entblössung der Füsse in medizinischen Einrichtungen –> einmaliges Auftragen einer antimykotischen Creme (Terbinafin, Ciclopiroxolamin, Empfehlung der Autoren)
• Nach Möglichkeit auf das Tragen von wärme- und feuchtigkeitsstauenden Synthetik-Strümpfen und luftundurchlässigen Gummistiefeln verzichten. Nach Baden, Duschen, Waschen Füsse und insbesondere Zehenzwischenräume sorgfältig abtrocknen.

5. LITERATUR

1. Schirra A, et al.: Retrospektive monozentrische 8-Jahres-Analyse von Nagelbiopsien zur Korrelation klinischer und histologischer Daten. Akt Dermatol 2018; 44(07): 316-324.
2. Goldstein AO, Bhatia N: Onychomycosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate 03/20.
3. Tietz HJ: Keine Lokalbehandlung ohne sporozoiden Wirkstoff. Hautnah Dermatologie 2017; 33 (4): 28.
4. Hasche EG, Podda M: Onychomykose: Konzepte für die Praxis. Hautarzt 2018; 69:718-25.
5. Goldstein AO, Bhatia N: Onychomycosis: Management. UpToDate 03/2020.
6. Wollina U, et al.: Diagnostik und Therapie von Nagelerkrankungen. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 509-18; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0509.
7. Bristow IR, Spruce MC: Fungal foot infection, cellulitis and diabetes: a review. Diabetic Medicine 2009; 26; 5: 548-551.
8. Gupta AK et al.: Onychomycosis: strategies to minimize recurrence. J Drugs Dermatol2016 Mar;15;279-282.
9. Shemer A et al.: Topical antifungal treatment prevents recurrence of toenail onymycosis following cure. Dermatol. Ther. 2017 Sep; e12545.
10. Daeschlein G et al.: Einfluss von Ernährung, autoimmunen Volkskrankheiten und Rachen auf die Erkrankungshäufigkeit von Fussmykosen. Hautarzt 2019 Jun ;70;581-593.
11. Smarter Medicine: Dermatologie und Venerologie

6. IMPRESSUM

Diese Guideline wurde im April 2020 aktualisiert.  
© Verein mediX

Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantwortlich)
Dr. med. Uwe Beise

Autoren

Dr. med. Andreas Burkhart
Dr. med. Hans Fischer

FA Dermatologie und Venerologie

 

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