mediX informiert – Aktuelles zur Coronavirus-Epidemie

Die Inkubationszeit beträgt bei SARS-CoV-2 im Mittel 5­–6 Tage, nur sehr selten länger als 10–14 Tage.

Die höchste Ansteckungsfähigkeit besteht bei Auftreten der Symptome. Ein Übertragungsrisiko besteht aber auch schon Tage vor Auftreten von Krankheitszeichen (präsymptomatisch). Ein relevanter Anteil von Personen steckt sich bei Infizierten innerhalb von ein bis zwei Tagen vor deren Krankheitsbeginn an.

Vermutlich gibt es auch Übertragungen von Personen, die zwar infiziert und ansteckend sind, aber selbst gar nicht erkranken (asymptomatische Übertragung). Diese Ansteckungen spielen jedoch wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle.

• Gesundheitsfachpersonen, die ungeschützt Kontakt mit einem bestätigen Fall hatten, arbeiten weiter, tragen ständig eine Maske und achten auf einwandfreie Händehygiene. Sie überwachen ihren Gesundheitszustand, bei Auftreten von Symptomen lassen sie sich testen und bleiben der Arbeit fern (–> Swissnoso v. 15.3.2020)

• COVID-19-positiv getestete Gesundheitsfachpersonen mit schweren Symptomen (Fieber, Husten oder Atembeschwerden, allgemeines Krankheitsgefühl) können 10 Tage nach häuslicher Isolation und Besserung der Symptome für 48 Stunden ihre Arbeit wieder aufnehmen. Grundsätzlich ist für eine Wiederaufnahme der Arbeit kein negativer Abstrich erforderlich! 

Quelle: Swissnoso (17.04.2020)

• Personen, mit denen die erkrankte Person engen Kontakt hatte (Definition Kontaktpersonen), müssen sich in Quarantäne  begeben. Diese Personen werden von der zuständigen kantonalen Stelle kontaktiert und über das weitere Vorgehen informiert.

  Personen, welche die Kriterien für einen engen Kontakt nicht erfüllen, haben ein geringes Infektionsrisiko. Dennoch ist es möglich, dass eine betroffene Person in den nächsten Tagen unwissentlich ansteckend ist. Sie muss sich daher strikt an die Hygiene- und Verhaltensregeln halten.

  Wenn Symptome der Krankheit auftreten, kann die betroffene Person den Coronavirus-Check machen oder Sie anrufen, damit die Indikation für einen Test beurteilt werden kann.

Besonders gefährdete Personen

Als besonders gefährdete Personen gelten Personen ab 65 Jahren und Personen, die insbesondere folgende Erkrankungen aufweisen: Bluthochdruck, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Atemwegserkrankungen, Erkrankungen und Therapien, die das Immunsystem schwächen, Krebs –> Die vollständige aktuelle Liste der Risikopatienten vom 12.08.2020, siehe auch BAG.

• Symptomatische Personen, welche eines der klinischen Kriterien (mit eingeschlossen die seltenen) der Beprobungsstrategie des BAG vom 24. Juni 2020 erfüllen (siehe Neues Coronavirus (COVID-19): Verdachts-, Beprobungs- und Meldekriterien v. 24.06.2020)

• Personen, die eine Meldung eines Kontakts mit einem Covid-19 Fall durch die SwissCovid App erhalten haben und die asymptomatisch sind.

• Bei Kindern unter 12 Jahre gelten besondere Empfehlungen (siehe Testkriterien Kinder vom 25.09.2020)

Hinweis: Personen mit engem Kontakt zu einem Covid-19 Fall, die asymptomatisch sind und unter behördlicher Quarantäne stehen, können ebenfalls getestet werden (mittels PCR und/oder Serologie). Die Testindikation wird durch die zuständige kantonale Stelle (Kantonsarzt oder von ihm beauftragter Contact Tracing Service) gestellt.

Informationen zur Beprobungsstrategie des BAG siehe auch Kapitel 2.3.

Video: Durchführung des Coronavirus-Tests in der Praxis.

Vorgehen bei symptomatischen Patienten in der Praxis:

• Legen Sie der Patientin/dem Patienten sofort bei Ankunft in der Praxis eine Hygienemaske an.
• Für die Patientin/den Patienten betreuende Person: Legen Sie eine Hygienemaske an und evaluieren sie die klinischen Kriterien und die Testkriterien. Die Kriterien werden regelmässig aktualisiert und auf der Webseite des BAG aufgeschaltet.
• Sind die Testkriterien erfüllt, folgen Sie den für Ihren Kanton gültigen Anweisungen.
• Wenn Sie den Nasen-Rachenabstrich in der Praxis durchführen: Legen Sie zusätzlich zu der Hygienemaske eine Schutzbrille an (wenn vorhanden) sowie Schutzhandschuhe und Überschürze.
• Erklären Sie dem Patienten die BAG-Empfehlungen für die Isolation zu Hause und geben Sie die Anweisungen zur Isolation (PDF, 179 kB, 26.06.2020) mit.

Durchführung des Nasen-Rachenabstrichs: 

• Es soll mit einem flexiblen Watteträger ein Nasopharyngeal- und ein Rachenabstrich durchgeführt werden (wegen Ressourcenknappheit den gleichen Watteträger für beide Abstriche verwenden). 
  Quelle: Ärzte-Testing «SARS-CoV19 – welches Material in welcher Situation».
  Video: Durchführung des Coronavirus-Tests in der Praxis.

Kostenübernahme für SARS-CoV-2-Analysen (Stand: 12.10.2020)

Seit dem 25.6.2020 werden die Kosten für den Corona-PCR-Test gemäss Beprobungsstrategie, bei Meldung durch SwissCovidApp oder bei engem Kontakt zu einem Covid-19-Fall vom Bund übernommen werden (s. Abbildung des BAG unten).

Die Kriterien für die Beprobungsstrategie sind:

• Symptome einer akuten Atemwegserkrankung (z. B. Husten, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen) und/oder
• Fieber ohne andere Ätiologie und/oder
• Plötzlicher Verlust des Geruchs- und / oder Geschmackssinns und/oder
• Akute Verwirrtheit oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei älteren Menschen ohne andere Ätiologie.

Der Bund übernimmt für die ärztliche Leistung CHF 50.–. Diese wird der Krankenversicherung in Rechnung gestellt, die das Geld vom Bund zurückfordert. Es wird kein Selbstbehalt erhoben. Für Details zur Rechnungstellung siehe das  Faktenblatt Regelung der Kostenübernahme der Analyse auf SARS-CoV-2 und der damit verbundenen medizinischen Leistungen (18.09.2020). Die Kosten für serologische Tests übernimmt der Bund nur auf ausdrückliche Anordnung des Kantonsarztes/der Kantonsärztin.

Die serologische Testung ist aktuell noch in der Validierungsphase. Schnelltests in der Praxis sollen vorerst noch nicht eingesetzt werden, ausser unter wissenschaftlicher Begleitung. Auch die Elisa-Tests der Grosslabors sind noch in der Validierungsphase und sollen nur im Rahmen einer wissenschafltichen Begleitung veranlasst werden, siehe Merkblatt zur COVID.19-Testung (BAG, 31.8.2020).  

Das Problem der serologischen Testung liegt aktuell in der limitierten Aussagekraft sowohl hinsichtlich stattgefundener Infektion (Kontakt mit SARS-CoV-2) wie auch ungenügendem Wissen hinsichtlich Immunität spezifisch für SARS-CoV-2:

1. Ein positiver Test kann falsch positiv sein, aufgrund von Kreuzreaktion mit anderen (banal zirkulierenden) Coronaviren (der Anteil falsch positiver Resultate ist abhängig von der Spezifität). Dies bedeutet, dass keine Infektion mit SARS-CoV-2 stattgefunden hat und der Patient potentiell noch ein Erkrankungsrisiko hat
2. Ein richtig positiver Test ist aber nach aktuellem Kenntnisstand keine Garantie, dass man gegen eine Reinfektion geschützt ist respektive lässt keine Aussage zu über die Art und Dauer der Immunität
3. Ein Test kann falsch negativ sein, das heisst, das Resultat schliesst nicht aus, dass man die Krankheit schon durchgemacht hat (der Anteil falsch negativer Resultate ist abhängig von der Sensitivität). In einer chinesischen Studie haben 6 % der PCR-positiven Patienten keine Serokonversion gezeigt (siehe NEJM Journal Watch). Die Immunantwort insbesondere bei Personen, welche einen milden oder asymptomatischen Verlauf gemacht haben ist unklar, was ebenfalls zu falsch negativen Testresultaten führen kann.

Nebst der Qualität der Antikörper-Tests (Sensitivität/Spezifität) spielt für die diagnostische Aussagekraft auch die tatsächliche Zahl der SARS-CoV-2 Infizierten eine wichtige Rolle. Diese ist unbekannt und kann nur basierend auf bestätigten (getesteten) Fallzahlen geschätzt werden. Es muss davon ausgegangen werden, dass die Dunkelziffer, (Infizierte welche nicht getestet wurden) ein Mehrfaches über jener der bestätigten Fälle liegt (Seroprävalenz in der Bevölkerung). Die Zahl der Erkrankten liegt basierend auf den getesteten Fällen (Stand 15.04.20) bei ca. 0,3 % der Bevölkerung.

Beispiele für die Interpretation eines positiven Testbefundes in Abhängigkeit von der Seroprävalenz

• Angenommen der Antikörper-Test hätte eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 99 %.
  Unter der Annahme einer niedrigen Dunkelziffer wäre die geschätzte Seroprävalenz 1%.

Somit ergibt sich folgendes Resultat hinsichtlich positiver Vorhersagekraft (PPV)

• Sensitivität 100 %: Alle tatsächlich Erkrankten (100 %) werden richtig erkannt (1 Erkrankter pro 100 Getestete wird korrekt erfasst bei einer Seroprävalenz von 1 % in der Bevölkerung)
• Spezifität 99 %: 99 % der tatsächlich Gesunden werden als richtig negativ getestet (1 falsch-positiver Test pro 99 Gesunder wird falsch erfasst).

Der positive prädiktive Wert (Anzahl Erkrankte (N = 1) pro Anzahl positiv Getesteter (N = 2) ist somit 50 %, d. h. der positive Test ist mit 50 % Wahrscheinlichkeit falsch positiv, was der Vorhersagekraft eines Münzwurfes entsprechen würde.

Unter der Annahme einer deutlich höheren Dunkelziffer mit einer geschätzten Seroprävalenz in der Bevölkerung von 10 % ergäbe sich folgende positive Vorhersagekraft (bei gleichbleibenden Testkriterien)

• Sensitivität 100 %: 10 Erkrankte pro 100 Getestete werden korrekt erfasst
• Spezifität 99 %: 1 Falsch-positiver pro 90 (Nicht-Erkrankter) wird falsch erfasst
• Der PPV wäre somit 90 %.

Die Thematik wird auch in einem Artikel des Tages-Anzeiger behandelt: Genauso gut wie ein Münzenwurf, 28.04.2020. 

Point-of-Care-Schnelltests auf SARS-CoV-2: Noch nicht einsetzen!

Verschiedene Firmen bieten inzwischen Antigen-Schnelltests und/oder molekulare (PCR-)Schnelltests auf SARS-CoV-2 an, teilweise in Kombination mit einem Influenza-Antigenschnelltest (Roche, Abbott, etc.). Diese Schnelltests könnten unsere Arbeit sehr erleichtern und das Abklärungsprocedere beschleunigen, ev. die Quarantäne verkürzen.

Die Sensitivität der besten Tests liegt im Schnitt bei ca. 55 % resp. 95 %, die Spezifität bei 99,5 % resp. 98,9 % (–> WHO, Cochrane Review). Das Problem ist, dass diese Daten nicht unter Realbedingungen erhoben wurden. Daten zur Performance der Antigen-Tests bei asymptomatisch Infizierten oder Personen mit leichten Symptomen liegen bisher nicht vor.

In Regionen mit niedrigen Fallzahlen sind bei der Verwendung dieser Tests viele falsch-positive Testresultate zu erwarten – mit der Konsequenz, dass zahlreiche ungerechtfertigte Quarantänen angeordnet würden. Auch ist noch unklar, ob eine Infektion mit den Schnelltests sicher auszuschliessen sind.

Im Moment laufen Validierungsstudien für diese Schnelltests in Genf. Danach müssen folgende Fragen beantwortet werden: Wie werden die Point-of-Care Schnelltests vergütet? Wer darf sie durchführen (auch Apotheken?), wann soll der Goldstandard-PCR und wann der Schnelltest gemacht werden?

Wir empfehlen, im Einklang mit dem BAG, von dem Einsatz der Schnelltests bis zur Klärung der offenen Fragen abzusehen. 

Telefontriage

• Patienten mit akuten Beschwerden (z. B. Schmerzen), mit chronischen Krankheiten, bei denen eine Kontrolle notwendig ist und Patieten mit unklaren Symptomen sollen einen zeitnahen Termin erhalten. Ebenso Patienten mit Verdacht auf Coronavirus-Infektion, in separierten Räumen (s. Patientenkanäle). Patienten mit Verdacht auf Coronavirus-Infektion (Husten, Fieber, Anosmie, enger Kontakt zu Indexperson) sollen in einem separaten Zimmer mit einer chirurgischen Gesichtsmaske warten. Alternative Konsultationen siehe unten.   

Hygiene- und Schutzmassnahmen

• Plexiglasschutz kann bestellt werden bei RAUMBAU AG, 8005 Zürich, Tel. 044 273 37 92 – Fax 044 273 39 92 – Mobile 079 445 98 82 – Mailto husmann_at_raumbau.ch – raumbau.ch
• Desinfektionsmittel in der Praxis in jedem Sprechzimmer
• Praxis-Bekleidung möglichst häufig waschen (täglich)
• Schutzmaske (Op-Maske) tragen Personal und ÄrztInnen (–> zur Bestellung an Kantonsärztlichen Dienst oder Kantonsapotheke wenden)
  • Hinweise zur Anwendung der Schutzmaske: Fest anliegend, können laut BAG für 2–4 h getragen werden, auch wenn sie feucht sind (solange Knappheit herrscht, empfehlen wir, eine Maske pro Tag zu verwenden); nach Berührung der Maske Hände mit Wasser und Seife waschen oder Desinfektionsmittel verwenden
  • Schutzmaske auch bei Hausbesuchen tragen, wenn Patient Symptome einer akuten Atemwegserkrankung zeigt.
• FFP2/3-Maske tragen ist nur erforderlich bei hohem Risiko der Aerosolbildung bei Patienten mit begründetem Verdacht oder bestätigter COVID-19-Erkrankung (dazu gehört nicht der Nasen-Rachenabstrich!)  
• Schutzhandschuhe und Überschürzen 
  
  • Für (Gesundheits-)Fachpersonen, die Patienten mit begründetem Verdacht oder bestätigtem Covid-19 untersuchen oder pflegen und dabei einen Mindestabstand von 1,5 Metern nicht einhalten können.
• Schutzbrille 
  
  • Für (Gesundheits-)Fachpersonen, die bei Patienten mit Symptomen einer akuten Atemwegsinfektion (z.B. Husten, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit mit oder ohne Fieber, Fiebergefühl oder Muskelschmerzen) Nasopharynx- und Rachenabstriche auf SARS-CoV-2 durchführen.
  • Für (Gesundheits-)Personal, welches Atemwegssekreten direkt exponiert ist oder bei Tätigkeiten mit grossem Risiko der Aerosolbildung (wie von Swissnoso definiert), wenn ein begründeter Verdacht oder ein bestätigtes Covid-19 vorliegt.

Getrennte Patientenkanäle herstellen

• Räumliche Trennung
  • 2 Patientenkanäle für kleinere Praxen: Für den Coronavirus-Abstrich können die Patienten nach vorheriger telefonischer Verabredung separat in Praxisnähe aufgesucht werden, z. B. in der Garage, im Auto vor der Praxis
  • 3 Patientenkanäle
    • 1. Patienten, die sich nach telefonischer Anmeldung und Beratung für einen Sars-CoV-2-Test qualifizieren
    • 2. Risikopatienten ohne Infektzeichen
    • 3. Alle übrigen Patienten.
• Zeitliche Trennung
  • Beschränkung der Betreuung von Patienten mit respiratorischen Infekten auf den Tagesbeginn/das Tagesende. Die Patienten dann auf direktem Wege in die Sprechzimmer führen und im Anschluss die Räumlichkeiten den Richtlinien entsprechend reinigen.
  • Gut für sehr kleine Praxen, aber erhöhter Organisationsaufwand, gewisse Patienten werden trotzdem fehltriagiert.

Hinweis: Informationen zum Praxisbetrieb finden sich auch im Schutzkonzept der FMH zum Betrieb von Arztpraxen v. 18.09.2020 

COVID-spezifische Diagnostik

• Patienten mit Husten und Fieber sollen in einem separaten, möglichst gut lüftbaren Zimmer mit einer chirurgischen Gesichtsmaske warten
• Alternativ dazu oder wenn dies aus Platzgründen nicht möglich ist, kann man Patienten auch draussen an der frischen Luft warten lassen und sie per Handyanruf ins Sprechzimmer bestellen. Damit ist das Infektionsrisiko im Wartezimmer stark reduziert
• Bei dem Abstrich eine chirurgische Gesichtsmaske, Handschuhe und eine Schutzbrille tragen, die nach Flächendesinfektion wieder verwendet werden kann. Es soll mit einem flexiblen Watteträger ein Nasopharyngeal- und ein Rachenabstrich durchgeführt werden (wegen Ressourcenknappheit den gleichen Watteträger für beide Abstriche verwenden). Ist nur ein starrer Watteträger verfügbar, ist ein Rachenabstrich alleine in der ersten Krankheitswoche vermutlich auch ausreichend.
  Videos: Abstrich COVID-19, Durchführung des Coronavirus-Tests in der Praxis
• Es empfiehlt sich, dass der Arzt/die Ärztin den Patienten zum entsprechenden Röntgen- oder Laborraum begleitet, um eine Trennung der Patientenkanäle zu gewährleisten
• Die Proben eines Nasen-Rachenabstrichs können direkt an das externe Partnerlabor geschickt werden. Beachte: In der zweiten Krankheitswoche beginnt die Sensitivität der Sars-Cov-2-PCR zu sinken
• Die serologische Testung ist aktuell noch in der Validierungsphase. Schnellteste in der Praxis sollen vorerst noch nicht eingesetzt werden und müssen wissenschaftlich begleitet werden
• Beim PCR übernimmt der Kanton die Kosten für Gesundheitsfachpersonen. Bei Krankheitszeichen wird der Test über die Grundversicherung abgerechnet, bei reinem Patientenwunsch (sofern Teste verfügbar und behördlich gestattet) zahlt der Patient selber.

Alternative Konsultationen

• Sprechstunden per Anruf oder Video
  • Siehe PDFs: COVID-19: Telemedizin. Eine Anleitung für Sprechstunden per Anruf oder Video. Deutsche Version 27.03.2020; Covid-19 – télémédecine. Un guide rapide pour évaluer les patients par téléphone ou vidéoconférence
  • Abrechnung von Telefon- und Videokonsultationen
    • Siehe Abrechnung medizinischer Leistungen im Zusammenhang mit COVID-19 (FMH)
• Hausbesuche
• Telemedizin: Wir empfehlen, den Praxen, welche die Medicosearch Onlinetermine nutzen, Medicovideo zu verwenden, da dieses Tool in die Agenda des Praxisinformationssystem integriert ist. In der Praxis hat sich Zoom als äusserst schnell und benutzerfreundlich bewährt, jüngst wurden aber auch Sicherheitsbedenken publik. Bei der Verwendung von Zoom ist zu beachten, dass einmalig die Ende-zu-Ende-Verschlüsselung aktiviert werden muss. Alternative Tools sind Skype, Microsoft Teams und viele weitere.
  • Ansprechpartner bei Fragen zur Videokonsultation: robin.schmidt_at_medix.ch.

Palliativbetreuung

• • Zur Palliativbehandlung im Pflegeheim oder zuhause empfehlen wir folgendes Vorgehen und folgende Dokumente 
  • Merkblatt für HausärztInnen Palliative Behandlung von COVID19 zu Hause und im Pflegeheim: Das vom Palliativexperten Dr. med. Andreas Weber erstellte Merkblatt als Vorlage benutzen und die lokal gültige Notfallnummer und Palliativteams eintragen!
  • ACP-Patientenverfügung sollte Risikopatienten vor der ärztlichen Kontaktaufnahme übermittelt werden (z. B. über MPA unter Ankündigung, dass die Praxis in der aktuellen Situation die Patientenverfügungen gerne aktuell halten würde). Die Patienten haben so Zeit, sich auf die Fragen vorzubereiten oder sie können den Fragebogen eventuell schon ausfüllen und retournieren. Ziel des Gespräches sollte sein, dieses Formular dann mit dem Hausarzt/der Hausärztin durchzugehen (Notizen in KG eintragen)
  • Ärztliche Notfallanordnung kann am Schluss ausgefüllt, vom Arzt unterzeichnet und dem Patienten zur Unterzeichnung zugestellt werden
  • Notfallplan für HausärztInnen zur palliativen Behandlung von Corona Lungenentzündung: Massnahmen zur Linderung von Symptomen, welche von Patienten, Angehörigen oder Spitex durchgeführt werden können.
  • Weiter Informationen: palliative.ch

• Wir empfehlen, die QZ weiterzuführen unter Einhaltung der Hygiene- und Abstandsregeln (Neues Coronavirus: Massnahmen und Verordnungen (BAG)).
• Die QZ bieten auch die Gelegenheit, über aktuelle Fragen der Corona-Epidemie zu sprechen. Die Teilnahme ist natürlich freiwillig und es ist den einzelnen QZ-Leitern überlassen, bei sehr tiefer Beteiligung die QZ ausfallen zu lassen. Einzelne QZ werden schon als Online-QZ angeboten. Das ist eine gute Alternative zur physischen Präsenz.

• Patienteninformation:Text und Bilder: Medizinische Hygienemasken korrekt anwenden
• Erklärvideo BAG: Video

Arztpraxen müssen ein Schutzkonzept erarbeiten und in ihrem Betrieb umsetzen. Die kantonalen Behörden können Arztpraxen, welche kein Schutzkonzept vorweisen können oder dieses nicht einhalten, schliessen (Covid-19-Verordnung besondere Lage, Neues Coronavirus: Massnahmen und Verordnungen (BAG))

Um den administrativen Aufwand für die Arztpraxis so gering als möglich zu halten, stellt mediX diese Vorlage zur freien Verfügung. Die Vorlage basiert auf dem Schutzkonzept der FMH und orientiert sich an der Vorlage des BAG.

Zum Herunterladen: Modifiziertes Schutzkonzept mediX schweiz 21.10.2020

• Die Therapie mit Immunsuppressiva sollte nach jetzigem Stand nicht vorsorglich unterbrochen werden, da der Schaden einer möglichen Aktivierung der Krankheit bei Unterbruch überwiegt. Bestimmte Immunsuppressiva werden bei schweren Fällen sogar als mögliche Therapie eingesetzt, um die gefährliche Entzündungsreaktion des Körpers zu unterdrücken
• Immunsupprimierten Patienten oder Patienten auf antirheumatischen Basistherapien wird die Grippeimpfung stark empfohlen (Rheumaliga Schweiz, SGR).

Ibuprofen kann auch an Corona Infizierte/Erkrankte verordnet werden. Eine zwischenzeitliche Warnung wurde von der WHO aufgehoben. Auch ACE-Hemmer und Sartane können verordnet werden.
Quellen:  WHO – Ibuprofen und Coronavirus. Merkblatt NSAR (USZ), 21.03.2020

Die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie hat in einer Stellungnahme erläutert, welche Erkrankungen derzeit zu den chronischen Lungenkrankheiten mit erhöhtem Risiko für einen schweren Verlauf einer SARS COVID-19 gezählt werden und welche nicht dazu gehören –> SGP-Mitteilung vom 18.03.2020. Aktualisiert durch Liste der besonders gefährdeten Personen (BAG) vom 12.08.2020 

• Patienten mit arterieller Hypertonie und Endorganschäden und therapieresistenter arterieller Hypertonie gehören zu den besonders gefährdeten Patienten für einen schweren Verlauf der COVOD-19-Erkrankung.
• Siehe Merkblatt für Menschen mit Vorerkrankungen (BAG), Liste besonders gefährdeter Personen (BAG)