Guideline

Tinnitus

Erstellt von: Olivia Stanimirow, Felix Huber Zuletzt revidiert: 06/2019 Letzte Änderung: 06/2019

1. Definiton, Epidemiologie, Pathophysiologie (1-3)

Definition

  • Tinnitus kommt vom lateinischen und bedeutet „Klingeln“. Es handelt sich dabei um die anhaltende oder wiederkehrende subjektive Wahrnehmung (subjektiver Tinnitus) eines Tons oder Geräuschs ohne akustische Stimulation von aussen
  • Unter einem objektiven Tinnitus versteht man dagegen Ohrgeräusche, die durch eine körpereigene Schallquelle entstehen, die nahe am Innenohr liegt.

Epidemiologie

  • Prävalenz: 5–15 % sind betroffen, etwa 8 % haben einen chronischen Tinnitus, etwa 1 % sind dadurch erheblich in ihrem Leben beeinträchtigt
  • Männer und Frauen sind fast gleich häufig betroffen
  • Bei etwa 40 % der Betroffenen liegt auch eine subjektive Hyperakusis vor.

Pathophysiologie

  • Die häufigsten Auslöser sind sensorineuraler oder lärminduzierter Hörverlust, Stress und Medikamente
  • Es wird angenommen, dass sich unter dem Oberbegriff Tinnitus verschiedene klinisch und pathophysiologisch zu unterscheidende Subtypen verbergen, die in unterschiedlicher Weise auf einzelne Therapieformen ansprechen
  • Bei chronischem Tinnitus besteht eine gesteigerte Erregung entlang der gesamten zentralen auditorischen Bahn – als kompensatorische Reaktion auf eine Hörminderung (ähnlich dem Phantomschmerz)
  • Patienten mit chronischem Tinnitus weisen ausserdem funktionelle Veränderungen in limbischen, parietalen und frontalen Hirnarealen auf
  • Die bei Tinnitus auftretende psychische Belastung zeigt sich in der Mitaktivierung eines unspezifischen „Distress“-Netzwerkes, das u. a. das anteriore Cingulum, die anteriore Insel und die Amygdala umfasst. Diese Aktivierung spielt auch bei Schmerzsyndromen und somatoformen Störungen eine Rolle.

2. Einteilung (1-4)

Dauer

  • Akuter Tinnitus: Besteht kürzer als 3 Monate
  • Chronischer Tinnitus: Besteht länger als 12 Monate.

Subjektive und objektive Ohrgeräusche

  • Subjektive Ohrgeräusche (99 %)
    • Vom Ohr ausgehend
      • Schallleitungsstörung: Verlegung des Gehörgangs (Cerumen, Fremdkörper), akute oder chronische Otitis media
      • Schallempfindungsstörung: Intoxikationen, Innenohrkrankheiten, Presbyakusis
      • Sensorisch: M. Menière, Hörsturz
      • Neuronal: Erkrankungen des Hörnerven, Vestibularisschwannom
      • Entzündlich: Zoster oticus, Lyme-Borreliose, HIV
      • Kombinierte Schwerhörigkeit: Otosklerose, Mittelohrentzündungen mit Labyrinthbeteiligung
    • Metabolisch
      • Schilddrüsenerkrankungen
      • Hyperlipidämie
      • Vitamin B12-Mangel
    • Psychogen
      • Depression
      • Angststörungen
    • Neurogen/muskulär/somatosensorisch
      • MS
      • Schädelhirntrauma
      • Spasmen des M. tensor tympani bzw. Myoklonien der Gaumenmuskulatur
      • Muskuläre Verspannungen der Nacken- und temporomandibulären Muskulatur
    • Medikamentös
      • Tab. 1

Tabelle 1: Substanzen, die einen Tinnitus verursachen oder verstärken können (Auswahl)

  • Objektivierbare Ohrgeräusche (selten, ca. 1 % aller Tinnituspatienten)
    • Hierbei handelt es sich meist um pulssynchronen Tinnitus (bei funktionierendem Hörorgan). Es liegt also eine echte physikalische Geräuschquelle vor, die prinzipiell vom Untersucher objektivierbar ist
    • Meist handelt es sich um arteriovenöse Gefässmissbildungen oder einen vaskulären Tumor.

3. Diagnostik (1-3)

Anamnese

  • Charakter des Ohrgeräusches
  • Pulsatil – nicht pulsatil?
  • Klicken: Ist meist physiologischer Genese (Myoklonie)
  • Rauschen: Häufig bei M. Menière
  • Hochfrequenter Ton: Häufiger assoziiert mit Erkrankungen des Innenohrs
  • Tieffrequenter Ton: Häufiger bei Erkrankungen des Mittelohres
  • Dauer und Begleitumstände (Stress, Geräuschexposition), Leidensdruck*
  • Otologische Symptome: Schmerz, Hörverlust, Druckgefühl, Schwindel, sinunasale Beschwerden
  • Medikamente
  • Erkrankungen (z. B. Diabetes, Hyperlipidämie, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Hormonstörungen)
  • Begleitsymptome/-krankheiten wie Schlaf- und Konzentrationsmangel, Angst, Depression.

* Zur Ermittlung des Schweregrads kann z. B. der validierte Tinnitus-Fragebogen von Goebel und Hiller verwendet werden, oder die Einteilung nach Biesinger und Greimel.

Klinische Untersuchung

  • Funktionsprüfung HWS und Kiefergelenke (5)
  • Zur Unterscheidung Schallleitungs- versus Schallempfindungsstörung: Weber- und Rinne-Test

Bei pulsatilem Tinnitus (6)

  • Auskultation im Halsbereich und periauriculär
  • Kompression der ipsilateralen Jugularisvene (venöser Tinnitus kann durch Kompression unterdrückt werden)
  • Kräftige Kompression der A. carotis (arterieller Tinnitus sistiert oder nimmt ab), immer nur einseitig.

HNO-ärztliche Untersuchung/audiologische Diagnostik

  • Ton-/Sprachaudiometrie
  • Tinnitusfrequenz-/Lautheitsbestimmung
  • Minimalmasking level
  • Tympanometrie.

Hinweis: Eine Überweisung zum ORL-Spezialisten ist bei Fehlen weiterer otologischer Symptome (siehe Anamnese) nicht erforderlich, ausser auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten.

Weitere Abklärungen

  • Können je nach Befundkonstellation im Einzelfall erforderlich sein
  • Bei persistierendem pulsatilen Tinnitus ist eine genaue Abklärung in jedem Fall notwendig
  • Bei einseitigem Tinnitus und deutlichen Seitendifferenzen im Hörvermögen des Patienten: MRI-Felsenbein (an Institut mit guter, dünner Schichtung und erfahrenen Neuroradiologen!) zum Ausschluss eines Vestibularisschwannoms.

4. Therapie (1-4, 7, 8, 21)

Grundlagen

  • Für die meisten Tinnitustherapien liegt nur eine begrenzte Evidenz vor, die methodische Qualität der Studien ist sehr heterogen
  • Die Behandlung von Tinnitus auslösenden Krankheiten (s. u.) kann die Ohrgeräusche bei einem Teil der Patienten lindern oder beseitigen
  • Der Leidensdruck ist weniger durch die Lautstärke oder Frequenz des Tinnitus bestimmt als vielmehr durch die Begleitsymptome und Komorbiditäten, z. B. Schlafstörungen, Konzentrationsmangel, Depression (9)
  • Die Indikation zur symptomatischen Therapie soll vom individuellen Leidensdruck abhängig gemacht werden. Wichtigste Frage: Können Sie schlafen? Wenn Schlafprobleme auftreten muss man handeln!
  • Bei Patienten ohne nennenswerte Einschränkungen der Lebensqualität hilft oft schon eine gute Aufklärung; eine Pathologisierung der Ohrgeräusche ist zu vermeiden
  • Eingehende Beratung/Psychoedukation ist immer erforderlich! Vermeidung einer pessimistischen Haltung („Kann man nichts gegen machen“), Aufklärung über den gutartigen Charakter des Tinnitus
  • Lärmschutz (z. B. an Konzerten) wird zur Prävention empfohlen
  • Bei chronischem (komplexem) Tinnitus interdisziplinäre Behandlung.

Behandlung der auslösenden Erkrankung (Auswahl)

  • Akuter Tinnitus mit akutem Hörverlust: Therapie des Hörsturzes (siehe mediX Guideline Hörsturz)
  • Hörminderung: Hörgeräte, Cochlea-Implantat
  • Schallleitungsstörung: Therapie je nach Ursache
  • Menière: siehe mediX GL Schwindel
  • Palataler Myoklonus: Botulinus-Injektionen
  • Pulsatiler Tinnitus: Spezifische Therapie der Gefässerkrankung/des Tumors.

Medikamentöse Behandlung

  • Akuter Tinnitus: Ohne feststellbare Ursache (s. o.) kann eine Spiricort®-Therapie erfolgen (z. B. 50 mg p.o. 1–0–0 für 5 d) im Sinne einer akuten Entzündungshemmung. Unbedingt Verhaltensregeln beachten: Ignorieren, Ausdauersport, Entspannungstherapie!
  • Chronischer Tinnitus: Keine medikamentöse Therapie.  

Symptomatische Behandlung (wenn kausale Therapie nicht möglich oder nicht zufriedenstellend)

Häufig eingesetzte Verfahren

  • Kognitive Verhaltenstherapie: Wirksamkeit eindeutig nachgewiesen (10)
  • Hörgeräte (bei Hörminderung): In erster Linie Patienten, bei denen die Tinnitusfrequenz unter 6 kHz liegt, scheinen zu profitieren. Es gibt aber nur Beobachtungsstudien. Hörgeräte sind die wichtigste Therapie bei nachgewiesenem Tinnitus, insbesondere bei Presbyakusis
  • Tinnitusmasker („noiser“): Generiert Umgebungs- oder individuell massgeschneiderte Geräusche, wodurch in Ruhe-Umgebung das Ohrgeräusch überdeckt wird. Nur eingeschränkte Daten aus kontrollierten Untersuchungen. Ob vollständige oder partielle Maskierung langfristig günstiger ist, ist unklar (Patientenpräferenz entscheidend) (11). 
    Bewertung: Sehr schlechte Compliance. Tinnitus muss genau kopierbar sein (also gleiche Frequenz, kein wechselnder Ton; Noiser müssen viele Stunden (ca. 8 h) am Tag getragen werden. Dadurch sind Patienten noch mehr gestört als durch den Tinnitus selbst
  • Tinnitus retraining therapy (TRT): Spezifische Beratung kombiniert mit der Anwendung einer niederfrequenten Breitband-Geräuschkulisse durch Masker oder Hörgerät. Einige Studien zeigen positive Effekte, es fehlen aber hochwertige Untersuchungen (12). 
    Bewertung: Schlechte Ergebnisse, Tinnitus verändern oft ihre Frequenzen, mangelnde Compliance
  • Biofeedback und Stressreduktionsprogramme (z. B. Muskelentspannung nach Jacobson)
  • Einige Patienten können von Selbsthilfegruppen profitieren.

Ohne nachgewiesene Wirksamkeit oder noch experimentell

  • Akupunktur: In Studien nicht besser als Placebo (13)
  • Phytotherapeutika (z. B. Ginkgo biloba): In Studien nicht besser als Placebo (18)
  • Antikonvulsiva, Melatonin, Betahistin: In Studien ohne Wirksamkeitsnachweis (19, 20)
  • Vitamine und Mineralien (z. B. Niacin, Zink, Kupfer undMagnesium) (19)
  • Hyperbare Oxydationstherapie: In Studien ohne Wirksamkeitsnachweis (14)
  • Coordinated Reset (CR®)-Neuromodulation: Relativ neues, frühzeitig vermarktetes Verfahren, bislang nur 1 Studie vorhanden. Diese ergab eine signifikant verringerte Tinnitusintensität, die Studie weist aber deutliche methodische Schwächen auf (15). Kein allgemein empfohlenes Verfahren (16)!
  • Tinnitus-Musiktherapie: Kann nach einer Pilotstudie bei manchen Patienten möglicherweise den Übergang vom akuten in den chronischen Tinnitus aufhalten (17).

Literatur für Betroffene: Bernhard Kellerhals/ Regula Zogg: Tinnitus-Hilfe. S. Karger, 2004. Weitere Buchempfehlungen unter http://www.tinnitus-liga.de/pages/sonstiges/shop/buecher.php

5. Literatur

  1. Kreuzer PM, Vielsmeier V, Langguth B: Chronic tinnitus: an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(16): 278–84. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0278.
  2. Baguley D, et al.: Tinnitus. Lancet 2013; 382: 1600–07.
  3. Meehan T, Nogueira C: Tinnitus. BMJ 2014;348.
  4. AWMF: S3-Leitlinie Chronischer Tinnitus, 2015.
  5. Vielsmeier V, et al.: Temporomandibular joint disorder complaints in tinnitus: further hints for a putative tinnitus subtype. PLoS One 2012;7.
  6. Hofmann E, Behr R, Neumann-Haefelin T, Schwager K: Pulsatile tinnitus - imaging and differential diagnosis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(26): 451−8.
  7. Agency for Healthcare Research and Quality: Evaluation and treatment of tinnitus: Comparative effectiveness. 2013. Effective Health Care 08/2013.
  8. Hoare DJ, Kowalkowski VL, Kang S, Hall DA: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials examining tinnitus management. Laryngoscope 2011; 121:1555. UpToDate 06/2011.
  9. Folmer RL, Griest SE, Meikle MB, Martin WH: Tinnitus severity, loudness, and depression. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: 48–51.
  10. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al.: Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379:1951. UpToDate 05/2012.
  11. Hobson J, Chisholm E, El Refaie A: Sound therapy (masking) in the management of tinnitus in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006371. UpToDate 2003.
  12. Phillips JS, McFerran D: Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007330. UpToDate 2010.
  13. Park J, White AR, Ernst E: Efficacy of acupuncture as a treatment for tinnitus: a systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:489. UpToDate 2001.
  14. Bennett M, Kertesz T, Yeung P: Hyperbaric oxygen therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus: A systematic review of randomized controlled trials. J Laryngol Otol. 2005 Oct;119(10):791-8.
  15. Tass PA, et al.: Counteracting tinnitus by acoustic coordinated reset neuromodulation. Restor Neurol Neurosci 2012; 2: 137–59.
  16. Deutsche Tinnitus-Liga: Nachrichten zur akustischen CR-Neuromodulation. Deutsche Tinnitus Liga 01/2013.
  17. Grapp M, et al.: Music therapy as an early intervention to prevent chronification of tinnitus. Int J Clin Exp Med 2013;6(7):589-93.
  18. Hilton MP, et al.: Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev 2013.
  19. Hoekstra CE, et al.: Anticonvulsants for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
  20. Adrion C, et al.: Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere's disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial). BMJ. 2016;352:h6816. Epub 2016 Jan 21.
  21. Dinces EA: Treatment of tinnitus. UpToDate 06/2019.

6. Impressum

Diese Guideline wurde im Juni 2019 aktualisiert.  
© Verein mediX

Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantwortlich)
Dr. med. Uwe Beise

Autoren
Dipl. Ärztin Olivia Stanimirow, FÄ für Oto-Rhino-Laryngologie
Dr. med. Felix Huber

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