Hauttumoren

 

1. Einteilung der Hauttumoren

• Der weisse Hautkrebs wird als „non melanoma skin cancer“ (NMSC) vom malignen Melanom als schwarzem Hautkrebs (Hauttumoren der melanozytären Zellen) unterschieden
• NMSC (Hauttumoren der Epidermiszellen) werden wiederum in zwei grosse Gruppen unterteilt: Basalzellkarzinome (BCC) und spinozelluläre Karzinome (SCC) mit dessen Vorstufen
• Der Ursprungsname der BCC verweist auf die Ähnlichkeit der Tumorzellen mit der Basalzellschicht der normalen Epidermis. Die Bezeichnung ist jedoch irreführend: BCC stammen aus den Wulstzellen des Haarfollikels und sind per Definition Hautanhangstumoren (kommen nur an behaarter Körperhaut vor; an den Handtellern und Fusssohlen können beispielsweise keine BCC entstehen)
• Die spinozellulären Karzinome (SCC) entstehen als Entartung der verschiedenen Hautschichten der Epidermis. Ihr Name entsteht aus der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit der Stachelzellschicht der normalen Epidermis. Sie können direkt aus normaler Epidermis entstehen oder sich über die Vorstufen aktinische Keratose (AK) oder Morbus Bowen entwickeln. AK ist eine Frühform mit minimen Malignitätsveränderungen am unteren Teil der Epidermis, der Morbus Bowen wird als „Carcinoma in situ“ bezeichnet (die ganze Breite der Epidermis ist verändert, es fehlt aber noch die Infiltrationskapazität in die darunterliegende Dermis im Sinne einer Metastasierungsfähigkeit)
• Eine Vielzahl von AKs, welche sich auf grossen Oberflächen im Sinne eines Feldbefalls manifestieren, werden als „field cancerization“ definiert
• Das metatypische Basalzellkarzinom, auch basosquamöses Karzinom genannt, ist eine Zwischenvariante, welche auch histologisch Charakteristika sowohl des BCC als auch des SCC aufweist.

2. Basalzellkarzinom

Epidemiologie (1)

• Das Basalzellkarzinom (BCC) ist der häufigste Hauttumor (65 % der weissen Hauttumoren) bei immunkompetenten Patienten. BCC werden als semimaligne bezeichnet (von sehr seltenen Ausnahmen abgesehen, praktisch nie metastasierend, jedoch lokal infiltrierend und destruierend)
• Inzidenz: 200/100'000 Einwohner
• Seit 1960 kontinuierlicher Anstieg um 3–8 %/Jahr, medianes Alter bei Erstmanifestation 69 J.
• In ca. 90 % treten Basalzellkarzinome im Kopf-Hals-Bereich (sonnenexponierte Stellen) auf
• Metastasierungsrisiko: 0,003 %, bei Immunsupprimierten bis 0,01 %.

Risikofaktoren und Pathogenese

• Hauttyp I + II
• UV-Strahlung, vor allem UVB
• Genetik, z. B. Nävoides Basalzellkarzinomsydrom (Gorlin-Goltz-Syndorm), v. a. bei sehr frühem Auftreten von BCC; andere seltene Syndrome
• Therapeutische ionisierende Strahlen (mittlere Latenzzeit: 20 Jahre)
• Immunsuppression, Arsen, chronische Ulzera (eher jedoch Spinaliome), Naevus sebaceus und Trichoblastom (Adnextumor)
• Neu: Dänische Registerstudien zeigen, dass die Langzeiteinnahme von Hydrochlorothiazid (HCT) mit einem leicht erhöhten Risiko für nicht-melanotischen Hautkrebs einhergehen kann (11).
  –> Hellhäutige oder lebensgeschichtlich stark sonnenexonierte Patienten, die langfristig mit HCT behandelt werden, sollten jährlich auf nicht-melanotischen Hautkrebs untersucht werden. Weitere Informationen zum Vorgehen bei Patienten unter HCT siehe mediX GL Hypertonie.

Prävention

• Sonnenschutz (SSF 50, Hut, Sonnenbrillen, Schatten, 11–16 Uhr Sonne vermeiden), bei Immunsuppression sollte noch mehr auf vorbeugende Massnahmen geachtet werden!

Klinik und Diagnostik

• Prädilektionsstellen: Gesicht > Rumpf > Capillitium > übrige Haut
• Entwicklung ohne Vorstufen auf meist unauffälliger Haut über Monate bis Jahre
• Diagnosestellung erfolgt klinisch und wird histologisch mittels kleiner Hautprobe (Biopsie aus dem Randbereich) gesichert, Auflichtmikroskopie (Dermatoskopie) erleichtert die Diagnostik (arborisierte Gefässe)
• Häufig treten zeitgleich oder im Laufe von Jahren bis Jahrzehnten weitere Primärtumoren auf.
  Beachte: Bei Patienten, bei denen ein Basalzellkarzinom diagnostiziert wurde, sollte das gesamte Integument untersucht werden.

Tabelle 1: Die 3 Haupttypen der Basalzellkarzinome (Abbildungen siehe Anhang)

Therapieoptionen (2)

Noduläres und szirrhöses BCC

• Chirurgische Totalexzision
  • Bei sklerodermiformem BCC dazu schnittrandkontrollierte chirurgische Exzision anstreben (sogenannte Mohs‑Chirurgie: Direkte histologische Analyse des frisch geschnittenen Gewebes vor Verschluss der Wunde)
  • Nur bei nodulärem BCC ab 60 J., falls Chirurgie kontraindiziert/nicht möglich ist: Radiotherapie (2 x wöchentliche Sitzungen für 6 Wochen ohne Unterbrechung).
• Photodynamische Therapie (PDT) mit Aminolevulinatis hydrochloridum (Ameluz^®) oder Methyl-5-amino-4-oxopentanoat (Metvix^®) kann beim nodulären BCC als Alternative zur Exzision eingesetzt werden.

Superfizielles Basalzellkarzinom

• Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff (-200 °C)
• Photodynamische Therapie (PDT)
• Imiquimod (Aldara^® Creme)
• 5-Fluorouracil (Efudix^® Creme)
• Curettage, Elektrodissekation mit Elektrokauter, CO₂-Laserablation
• Chirurgische Totalexzision.

Heilungsraten und Prognose

• > 95 % bei primären Basalzellkarzinomen, 90 % bei Rezidivtumoren nach korrekter Behandlung
• Bei unbehandelten Fällen kann das BCC nach Jahrzehnten zur Destruktion der darunterliegenden Strukturen führen (z. B. Exkapsulation eines Auges, komplette Destruktion der Nase, bis zur Schädelkalottenarrosion mit Tod durch Meningitis, unstillbare Blutung oder Hirnherniation).

Nachsorge

• Kontrolle nach erfolgreicher Therapie nach 3, 6 und 12 Monaten, anschliessend 1 x jährlich (Rezidive und Zweittumoren!)
• Sonnenschutz mit entsprechender Kleidung und Sonnenschutzmitteln
• Selbstinspektion

3. Spinozelluläres Karzinom (Plattenepithelkarzinom)

Epidemiologie (1)

• Zweithäufigster destruierender Hauttumor (15 % der weissen Hauttumoren bei Immunkompetenten)
• Inzidenz: 30/100‘000
• Medianes Alter bei Erstdiagnose 75 J.
• Metastasen treten nur bei ca. 0,1 % (stark abhängig von Sitz, Grösse, Differenzierungsgrad, histologischer Dicke, Immunsuppression) auf und sind primär lymphogen
• Die mediane Überlebenszeit bei Metastasierung beträgt ca. 2 Jahre
• Chronisch immunsupprimierte Patienten haben ein stark erhöhtes Risiko – auch für Metastasierung (20 x über dem der Normalbevölkerung).

Risikofaktoren

• Hauttyp I + II
• Das Erkrankungsrisiko steigt mit der UV-Strahlungsdosis, der ein Mensch im Laufe des Lebens ausgesetzt ist (kumulative UV-Dosis), deswegen meistens > 40 J.
• Berufe im Freien: Bauarbeiter, Strassen- und Gleisarbeiter, Forst- und Gartenarbeiter, Landwirte, Personal in offenen Schwimmbädern. Das spinozelluläre Karzinom durch UV-Strahlung ist als Berufskrankheit anerkannt. Die SUVA übernimmt nach Abklärung des Zusammenhangs der Krankheit mit der Berufstätigkeit die Kosten der Behandlung
• Immunsuppression (bei Organtransplantation und HIV bis 20 x erhöhtes Risiko)
• Onkogene Viren, v. a. HPV Typ 16, 18
• Hochkonzentrierte Alkoholika (v. a. orale Tumoren), Rauchen
• Ionisierende X-Strahlen (mittlere Latenzzeit: 20–40 Jahre)
• Arsen (früher für Psoriasis-Therapie verwendet), Teerexposition (Zugsalben, Psoriasistherapie)
• Chronisch-entzündliche Hautveränderungen (straffe Narben, Hautatrophien, Lupus erythematodes-Herde, Acrodermatitis chronica atrophicans, chronische Ulzera, langjährige Fisteln)
• Diverse genetische Syndrome (z. B. Xeroderma pigmentosum, Albinismus).

Prävention

• Sonnenschutz
• Beeinflussbare Risikofaktoren meiden (s. o.).

Klinik

• Erscheinungsbild (Abbildungen s. Anhang)
  • Hautfarbene oder erythematöse Papeln, Knoten oder Plaques (infiltrierte, spürbare Läsion) mit keratotischer (schuppend oder rauh) oder ulzerierter Oberfläche (sieht beim Austrocknen wie eine Kruste aus), teilweise mit Blutungsneigung.
• Prädilektionsstellen
  • Kopf und Hals > Handrücken > Décolleté > übrige Haut.
• Plattenepithelkarzinome können sich direkt oder aus Vorläuferläsionen wie aktinischer Keratose (Präkanzerose nur der unteren Epidermisschicht) oder Morbus Bowen (Carcinoma in situ; die ganze Epidermis ist kanzerogen verändert, aber die Basalmembran ist intakt) entwickeln
• Aktinische Keratose (AK): Hyperkeratotische (rauhe), hautfarbene oder leicht erythematöse Läsionen an sonnenexponierter Lage. Viel diskreter als SCC in der Erscheinung und nie krustös/erosiv. Häufig multipel oder felderförmig auf grossen Oberflächen auftretend als sogenannte „field cancerization“. Ungefähr 10 % der AK werden nach 10 Jahren echte SCC
• Morbus Bowen: Solitäre, scharf begrenzte, ekzematöse schuppende Plaques (palpabel), häufig auf einer Hautoberfläche von mindestens 0,5 cm Durchmesser. Sondervarianten: Erythroplasie de Queyrat und Bowenoide Papulose an Glans oder Präputium.

Prognose

• In der Regel sehr gute Prognose nach korrekter Behandlung (Metastasierungsrisiko bei günstigen Faktoren bis 0,1 %; Heilungsrate 90 % nach korrekter und rechtzeitiger Behandlung).
• Das Metastasierungsrisiko variiert jedoch in Abhängigkeit von
  • Tumordicke
    
  • Lokalisation: Tumoren auf Mucosa (z. B. Lippen, Vulva, Penis sind Hochrisikoregionen)
  • Differenzierungsgrad: Je undifferenzierter umso grösser die Metastasierungstendenz
  • Immunsuppression (bis zu 20 % erhöhtes Risiko)
  • Lokalrezidiv (Tendenz zum starken Wachstum des Tumors)
  • Histologisches perineurales Tumorwachstum (Nerven leiten die Tumorzellen bis zu Lymphgefässen)
  • In unbehandelten Fällen kann das SCC nach Jahrzehnten zur Destruktion der darunterliegenden Strukturen führen (z. B. Exkapsulation eines Auges, komplette Destruktion der Nase, bis zur Schädelkalottenarrosion mit Tod durch Meningitis, unstillbare Blutung oder Hirnherniation).

Diagnostik

• Diagnosestellung klinisch und Bestätigung mittels histologischer Biopsie
• Bei Risikopatienten (–> s. Abschnitt „Prognose“) sollten die Lymphknoten getastet werden. Bei Risikopatienten kann als Staging eine Sonographie der lokoregionären Lymphknoten erfolgen.

Therapieoptionen (3)

Exzision

• Chirurgische Exzision mit histopathologischer Kontrolle der Schnittränder; ca. 95 % aller spinozellulären Karzinome können mit diesem Vorgehen auf Dauer geheilt werden.

Strahlentherapie

• Indiziert bei Patienten über 60 J. mit gut differenziertem SCC und Kontraindikation für Operation.

Therapie der Präkanzerosen

• Entspricht der Therapie des superfiziellen BCC
• Bei aktinischen Keratosen ausserdem: Lokaltherapie mit Diclofenac (Solaraze^® Gel), Imiquimod 3,75 % (Zyclara^® Creme), sowie sekundäre Prävention mit chemischem Peeling (z. B. mit Airol^® Creme) oder totalem Sonnenschutz SSF 50+ (z. B. Daylong actinica^® Creme). In Ausnahmefällen grossflächige, tiefdosierte Radiotherapie.

Nachsorge (Nachkontrollen) 

• Für SCC Kontrolle nach erfolgreicher Therapie nach 3, 6, und 12 Monaten, anschliessend 1 x jährlich (vor allem für lokale Rezidive, Zweittumoren, sehr selten Metastaserisiko, bei Risikopatienten Lymphknoten tasten)
• Anleitung zur Selbstinspektion, Schutz vor übermässiger Sonnenexposition.

4. Melanom (8)

Epidemiologie

• In der Schweiz europaweit höchste Inzidenz: ♂ 26,8/100'000/Jahr, ♀ 25,4/100’000/Jahr
• Medianes Alter bei Diagnose: 53 J.
• Geschätztes Lebenszeitrisiko für im Jahr 2000 Geborene in CH 1 %
• Mortalität: 2–3/100’000/Jahr
• > 90 % aller Todesfälle an Hauttumoren.

Risikofaktoren

• Positive Familien- oder Eigenanamnese für Melanom (MM)
• Personen mit ≥ 5 atypischen melanozytären Nävi und > 50 gewöhnlichen melanozytären Nävi (30 % der MM entstehen aus vorher vorhandenen gewöhnlichen melanozytären Nävi; 70 % de novo aus normaler Haut)
• Immunsuppression (4 % erhöhtes Risiko im Vergleich mit Normalbevölkerung)
• Heller Hauttyp (Typ I + II) und rothaarige Patienten im Vergleich zu schwarzem Haar
• Intermittierende starke UV-Dosis, vor allem Sonnenbrände, vor allem im Kindesalter.

Prävention (4) (5) (6)

Primärprävention

• Exzessive Sonnenbäder (Schatten in Freizeit bevorzugen) und Sonnenbrände vermeiden, insbesondere in der Kindheit
• Langsame Gewöhnung an die Sonne (keine Hautrötung provozieren)
• Textiler Sonnenschutz ist gegenüber Sonnenschutzmitteln zu bevorzugen (Hut, Schulterdecken, Hosen, Sonnenbrillen). Sonnenschirme für Kinder und das Tragen leichter Textilien beim Sporttreiben sind hilfreich (Tenniskleider langärmlig und Tennismützen mit Nackendecker, Surfer und Kinder am Strand mit UV-schützenden-Textilien (UV-Schutz-T-Shirt)
• Sonnenschutzmittel (Cremes) sollten in möglichst dicker Schicht und mehrmals täglich aufgetragen werden. Ein Minimum von SSF 30+ ist anzustreben, noch besser SSF 50+ (ein Muss bei Kindern!). Nach Wasserkontakt sollten auch wasserfeste Sonnenschutzcremes erneut aufgetragen werden
• Direkte Sonnenexposition zwischen 11–16 Uhr vermeiden.

Sekundärprävention/Screening (6) (7)

• Die Selbstinspektion der Haut ist sehr wichtig für die Entdeckung eines Melanoms. Ein früh entdecktes Melanom ist die einzige heute zur Verfügung stehende lebensrettende Massnahme!
• Obwohl die Haut leicht zugänglich ist und verdächtige Veränderungen im Prinzip leicht erkennbar sind, lässt sich bis heute keine evidenzbasierte Empfehlung zu Nutzen und Risiken des Hautkrebsscreenings mittels Ganzkörperuntersuchung geben (6).

mediX empfiehlt

• Untersuchung beim Dermatologen bei allen Patienten, bei denen der Verdacht auf Bösartigkeit von einer oder mehreren Pigmentläsionen besteht –> ABCD-Regel (s. unten)
• Familenangehörige ersten Grades eines Melanompatienten sollten sich einer dermatologischen Vorsorgeuntersuchung unterziehen
• Gesunde Risikopatienten (s. o.) sind vom Hautarzt mindestens einmalig zu untersuchen. Nach unauffälligem Check-up bleiben primäre und sekundäre Präventionsmassnahmen sehr wichtig. Da es keine aktuellen Richtlinien gibt, wird die Häufigkeit, mit welcher ein erneutes Screening erfolgen sollte, individuell entschieden (gemäss Risikofaktoren, Befund und Erwartungen des Patienten)
• Regelmässige Untersuchung beim Hautarzt oder Hausarzt bei Melanompatienten (Tertiärprävention) –> Kontrolle mindestens 1 x/Jahr.

Klinik

• Maligne Melanome erscheinen meist als bräunliche bis rötliche oder bläulich-schwärzliche asymmetrische Hautveränderungen. Sehr selten können sie pigmentfrei sein (amelanotisches Melanom). Folgende Melanomtypen (s. Tabelle 2) werden klinisch unterschieden, wobei allerdings eine klare Zuordnung zu einer dieser Formen nicht in jedem Fall eindeutig erfolgen kann.

Tabelle 2: Melanomtypen (Abbildungen s. Anhang)

Bei der Beurteilung eines Pigmentmals ist die ABCD-Regel hilfreich. Sie liefert Merkmale, die den Verdacht auf ein Melanom begründen:
A – Asymmetrische Läsion
B – Begrenzung unregelmässig
C – Color: Mehrfarbigkeit, vor allem asymmetrisch verteilt
D – Dynamic (schnellwachsend innerhalb Monaten oder wenigen Jahren); Durchmesser (je grösser, desto höheres Risiko)

Ausserdem

• Ugly duckling sign („Das hässliche Entlein"): Läsion, die nicht zum patientenspezifischen Nävusbild passt
• Subunguale Melanome: Neu aufgetretene striäre vertikale Pigmentierung der Nägel, häufig mit Pigmentierung des proximalen Nagelfalzes (Hutchinson Zeichen). Bei dunkelhäutigen Patienten zu unterscheiden von der gutartigen, häufig auftretenden Melanonychia striata (meistens an mehreren Nägeln).

Diagnostik

• Wenn möglich Exzision der verdächtigen Läsion im Gesunden. Bei ausgedehnten Tumoren oder kritischer Lokalisation Inzisionsbiopsie (keine Verschleppung von Tumorzellen durch Biopsie, aber nur unvollständiges histologisches Bild). Die klinische Beurteilung des Tumors ist für die Diagnostik wichtig
• Histologie: Staging des Primärtumors mit Beurteilung der Tiefeninvasion (Tumordicke nach Breslow), Ulzeration und Mitoserate.

Prognostische Faktoren

Verschiedene Faktoren beeinflussen das Metastasierungsrisiko und damit die Prognose.
Ungünstige prognostische Faktoren sind

• Je dicker die vertikale histologische Tumordicke nach Breslow, desto ungünstiger die Prognose
• Ulzeration des Tumors oder Mitoserate (> 1/mm²) histologisch
• Makro-/Mikrometastasen in Lymphknoten
• Satelliten- oder In-transit-Metastasen: In Tumorumgebung bzw. zwischen Tumor und lokoregionären Lymphknoten
• Fernmetastasen.

Hinweis: Die 5- und 10-Jahre-Überlebensprognose in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium siehe hier:  Melanom Staging AJCC.

Therapie (5)

• Nachexzision bei Melanoma in situ 0,5 cm Sicherheitsabstand, bei invasiven Melanomen 1,0 cm Sicherheitsabstand
• Sentinel-Lymphknotendissektion bei Invasionstiefe nach Breslow > 1,0 mm, bei zusätzlichen Risikofaktoren ab 0,5 mm Breslow (pT1b, junges Alter, Immunsuppression etc.). Bei Breslow > 4,0 mm oder klinischem Verdacht auf Metastasen: PET-CT oder Ganzkörper-CT vor Sentinel-Lymphknotendissektion.

Metastasiertes Melanom

• Beim metastasierten Melanom gibt es je nach Situation verschiedene Therapieoptionen (s. Tabelle 3)
• Es wird empfohlen, den Patienten einer anerkannten Institution (z. B. Dermatologische Klinik USZ) zuzuweisen, zwecks Gentests auf BRAF-Mutationen und zielgerichtete Therapien mit anti-PD1-Antikörpern, BRAF‐ und MEK-Inhibitoren
• Zur adjuvanten Therapie werden Interferon-alpha und Ipilimumab eingesetzt.

Tabelle 3: Therapie bei metastasiertem Melanom

Staginguntersuchungen (9)

Tabelle 4: Staging-Untersuchungen bei Melanom

Nachsorge (Schweizer Empfehlung, nach [10])

Wichtig ist auch die Erfassung von Zweitmelanomen (5–8 % der Patienten.

Tabelle 5: Empfehlungen zur Melanom-Nachsorge

* Komplette Untersuchung der Haut mit Dermatoskopie von auffälligen Veränderungen, Palpation der Region des Primärtumors, der Transitstrecke, der Lymphknotenregionen und des Abdomens

5. Literaturverzeichnis

1. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2012;166:1069-80. 
2. Drucker AM, et al.: Treatments of Primary Basal Cell Carcinoma of the Skin: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2018;169(7):456-466. DOI: 10.7326/M18-067.
3. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3 Leitlinie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut, Langversion 0.1 (Konsultationsfassung). 2018 AWMF Registernummer: 032/022OL.
4. S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs. 4/2014 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-052OLl_Prävention_von_Hautkrebs_2014-04.pdf.
5. Oberholzer PA, et al.: Früherkennung von Hautkrebs in der Hausarztpraxis: Schweiz Med Forum 2014;14(22–23):441–444.
6. Geller AC, Swetter S: Screening and early detection of melanoma. UpToDate 12/2019.
7. U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Screening for skin cancer. JAMA. 2016 Jul 26;316(4):429-35. doi: 10.1001/jama.2016.846: s.n.
8. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): 2018, AWMF Registernummer: 032/024OL.Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 3.1. s.l.: 2018, AWMF Registernummer: 032/024OL .
9. Buzaid AC, Gershenwald JE: Staging work-up and surveillance after treatment of melanoma. UpToDate12/2019.
10. Dummer R, et al.: The updated Swiss guidelines for the treatment and follow-up of cutaneous melanoma. Swiss Med Wkly. 2016 Feb 22;146:w14279. doi: 10.4414/smw.2016.14279.
11. Pedersen SA, et al.: Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin cancer: A nationwide case-control study from Denmark. JAAD 2018; 78:673-681.

6. Anhang (Abbildungen)

Die Bilder sind lizenziert unter der Creative-Commons-Lizenz „Namensnennung – Weitergabe unter gleichen Bedingungen 4.0 international“

I. Basalzellkarzinom (BCC)

 

 

II. Spinozelluläres Karzinom (SCC) und Vorläuferläsionen

 

III. Melanome

Impressum

Diese Guideline wurde im Dezember 2019 aktualisiert.
© Verein mediX

Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantwortlich)
Dr. med. Uwe Beise

Autoren
Dr. med. Stefan Teske
FA Dermatologie FMH
Dr. med. Uwe Beise

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