Thoraxschmerz

 

Vorbemerkungen

• Thoraxschmerzen sind in der Sprechstunde quo ad vitam meist nicht lebensbedrohlich. In 5–10 % der Fälle kann jedoch eine Krankheit mit potentiell gefährlichem Verlauf wie Akutes Koronarsyndrom (ACS), Lungenembolie, Aortendissektion, Spannungspneumothorax, Pankreatitis oder Ösophagusruptur dahinter stehen
• Eine ambulante Abklärung und Behandlung der Thoraxschmerzen bedingt, dass die bedrohlichen Ursachen sofort und mit hoher Wahrscheinlichkeit sowie kosteneffektiv ausgeschlossen werden.

 

1. Anamnese und Untersuchung (1–3)

Schmerzanamnese

• Seit wann?
• Charakter: Stechend, dumpf?
• Im Liegen, Stehen, Sitzen? Bewegungsabhängig?
• Wodurch ausgelöst?
• Wodurch gelindert, wodurch verstärkt?
• Konstant – intermittierend – zunehmend? (–> Tabelle 1).

Tabelle 1: Verschiedene Schmerztypen

 

Körperliche Untersuchung

• Puls (tastbar? Frequenz? Rhythmus?)
• Blutdruck
• Perkussion, Auskultation
• Inspektion (Zeichen des Emphysems? Trauma?)
• Reproduzierbarkeit des Schmerzes durch tiefe Inspiration oder Palpation.

Weitere Untersuchungen je nach Situation (Beispiele)

• Periphere Pulse –> V. a. thorakales Aortenaneurysma
• Beine/Füsse –> V. a. Herzinsuffizienz, Beinvenenthrombose
• Abdomen –> V. a. abdominale Ursache, bei Schmerzausstrahlung in den Bauchraum.

 

 

2. Ursachen in der Hausarztpraxis (1–3)

Die Ursachen von (akuten und nicht akuten) Thoraxschmerzen verteilen sich zahlenmässig in der Hausarztpraxis (TOPIC-Studie, Lausanne) wie in Tabelle 2 dargestellt. Am häufigsten sind muskuloskelettale Erkrankungen.

Tabelle 2: Ursachen von Thoraxschmerz bei Konsultationen in der Hausarztpraxis (n = 672) (2)

Weitere (sehr) seltene Differentialdiagnosen

• Aortendissektion
• Spannungspneumothorax
• Prinzmetal-Angina (Koronarspasmen)
• Malignome des Mediastinums und des Verdauungstraktes
• Pankreatitis
• Ösophagusruptur
• Einzelne (seltene) muskuloskelettale Ursachen (Psoriasisarthritis, sternoclavikuläre Hyperostose (SAPHO-Syndrom), systemischer Lupus erythematodes
• Lungenabszess
• Zwerchfellhernie
• Sichelzellanämie.

 

3. Abklärungen/Differentialdiagnostik

• Zunächst soll abgeklärt werden, ob es sich um einen Notfall handelt
• Bei allen Patienten soll eine kardiale Ursache evaluiert werden
• Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen gehören muskuloskelettale Erkrankung (Brustwandsyndrom), gastrointestinale Erkrankung, respiratorischer Infekt, psychogene Störungen,
  
  

3.1. Evaluation: Liegt ein Notfall vor?

• Siehe auch Notfälle in der Praxis: Akuter Thorax-Schmerz/Verdacht auf Herzinfarkt.

Zeichen des akuten Kreislaufversagens

• Bewusstseinseintrübung und/oder Verwirrtheit
• (Unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
• Kalter Schweiss
• Ruhedyspnoe
• Starke Angstgefühle.

Lebensbedrohliche Erkrankungen mit Thoraxschmerz

• ACS /Herzinfarkt
  • –> Häufigste lebensbedrohliche Erkrankung mit Thoraxschmerz –> 3.2.
• Aortendissektion
  • –> Vernichtungsschmerz, der teilweise oder ganz nachlässt.
• Lungenembolie
  • –> Akut einsetzender Thoraxschmerz (ev. infradiaphragmale Schmerzprojektion), plötzliche Atemnot, Tachypnoe, seltener: Husten, Hämoptysen, Schocksymptomatik ­–> mediX GL Thromboembolie.
• Ösophagusruptur
  • –> Nach Erbrechen plötzlich auftretender retrosternaler/epigastrischer Vernichtungsschmerz, ev. Ausbildung eines Haut- oder Mediastinalemphysems, Dyspnoe, Tachypnoe, Schocksymptomatik.
• (Spannungs-)Pneumothorax
  • –> Plötzlicher atemabhängiger Thoraxschmerz und Dyspnoe - meist bei jungen Männern. Hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch. Beim Spannungspneumothorax mit starker Dyspnoe ist sofortige Luftaspiration, auch ohne Röntgenbild, lebensrettend.
  • Technik der Luftaspiration
    • Patient auf Rücken, Oberkörperposition ca. 30 % erhöht
    • Desinfektion, Lokalanästhesie und Punktion mit dünner Nadel –> Luftaspiration?
    • Wenn ja Venflon 16 G (grau) im 2. ICR medioclaviculär, am oberen Rippenrand vorschieben
    • Bei Nachlassen des Widerstandes Kanüle vorschieben
    • Patient soll pressen –> Nadel weg und Dreiweghahn aufsetzen.

Massnahmen

• Notfallmässige Spitaleinweisung 144 veranlassen, symptomatische Therapie, Aufrechterhalten/Überwachen der Vitalfunktionen.
  
  

3.2. Evaluation kardiale Ursache

• Bei allen Patienten soll die Wahrscheinlichkeit einer KHK abgeschätzt werden (Tabelle 3) – aufgrund anamnestischer Angaben, körperlicher Untersuchung und wenn möglich anhand des EKG-Befundes
• Alter, Geschlecht und Schmerzsymptomatik sind die stärksten Prädiktoren für eine KHK als Ursache des Thoraxschmerzes.

Tabelle 3: Hilfreiche Kriterien zur hausärztlichen Einschätzung einer stenosierenden KHK als Ursache von Brustschmerzen bei Patienten mit und ohne vorbekannte KHK (18)

     * Keines der Kriterien besitzt für sich allein eine ausreichende Aussagekraft.

Für ein akutes Koronarsyndrom (ACS) sprechen (1)

• Neu aufgetretene Beschwerdesymptomatik in Ruhe/Ruhe-Angina > 20 min
• Crescendo-Angina mit Verschlechterung einer vorbestehenden Symptomatik bzgl. Dauer, Intensität, Häufigkeit
• Neu aufgetretene Beschwerden, die bereits bei leichter körperlicher Belastung wie An- und Ausziehen, normalem Gehen oder leichter Hausarbeit auftreten (de novo-Angina)
• Patient ist blass und kaltschweissig
• Patient ist auffällig ruhig.

Diagnostik

1. EKG

Falls möglich sollte ein EKG abgeleitet werden. Neben ischämischen Zeichen eines ACS liefert das EKG weitere (differentialdiagnostisch) wichtige Informationen (z. B. Rhythmusstörung, Zeichen eines alten Infarktes, Zeichen der Linksherzhypertrophie).  

• ST-Hebungen oder neu aufgetretener Linksschenkelblock (LSB) rechtfertigen bei infarkttypischer Symptomatik die Diagnose STEMI
• ST-Senkungen oder T-Wellenveränderungen sprechen für NSTEMI
• ST-Senkungen plus transiente ST-Strecken-Hebungen markieren eine Untergruppe mit besonders hohem Risiko.
  

  Beachte: Ein normales EKG schliesst ein ACS nicht aus! Im Zweifel Entscheidung über Spitaleinweisung anhand der klinischen Wahrscheinlichkeit.

2. Troponin-Test

• Die kardialen Troponine I und T (cTn) Troponin steigen wenige Stunden nach Myokardinfarkt an und bleiben bis zu 2 Wochen erhöht. Der Wert korreliert mit der Infarktgrösse. Bei NSTEMI treten gering erhöhte Troponin-Werte auf, die zumeist nur 2–3 Tage nachweisbar sind
• Da jeder Patient mit klinischem V. a. ein ACS so rasch wie möglich in ein Spital verlegt werden sollte, spielt die Bestimmung des Troponins als Entscheidungshilfe im ambulanten Bereich keine unmittelbare Rolle
• In der Praxis dient der Troponin-Test vorrangig zum Ausschluss eines ACS bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit und > (3–) 6 h zurückliegendem Symptombeginn
• Die einzelnen Troponin-Tests sind nicht miteinander vergleichbar – die Grenzwerte, der Zeitpunkt der Laborkontrolle und die Interpretation der zeitlichen Dynamik hängen vom verwendeten Test ab.
  

  Beachte: Erhöhte Troponinwerte können auch bei anderen Erkrankungen auftreten, z. B. bei Lungenembolie, akuter/chronischer Herzinsuffizienz, hypertensiver Krise, Aortendissektion, Peri-/Myokarditis, Niereninsuffizienz, Schlaganfall.

• Ausführliche Informationen zu den Troponin-Tests –>  mediX GL Akutes Koronarsyndrom (ACS), dort Kap. 3.4.      

Weitere Massnahmen

• Notfallmassnahmen -–> mediX GL Akutes Koronarsyndrom (ACS)
• Patienten mit hohem Verdacht auf ACS direkt in ein invasives Herzzentrum einweisen
• Bei mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit einer KHK (Marburg Score > 2) und geringer Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms (ACS) –> Ambulante Diagnostik
• Keine weitere Diagnostik, wenn die aktuelle Symptomatik mit hoher Wahrscheinlichkeit durch eine bereits bekannte KHK verursacht ist und eine weitere diagnostische Abklärung wahrscheinlich keine neuen therapeutischen Konsequenzen haben wird. Stattdessen soll versucht werden, die bisherige KHK-Therapie zu optimieren (–> mediX GL Chronisches Koronarsyndrom (CCS))
  
  

3.3. Evaluation Brustwandsyndrom (muskuloskelettale Erkrankungen) (1, 3, 6–9)

• Das Brustwandsyndrom ist die häufigste Ursache für Thoraxschmerz in der Hausarztpraxis

Tabelle 4: Hinweise auf Brustwandsyndrom (1)

 

Ursachen

• Dysfunktion thorakaler Wirbelgelenke (Facettengelenkblockade)
• Spondylarthrosen, Chondrosen und Osteochondrosen der Brustwirbelsäule (pseudoradikuläre Ausstrahlung)
• Spondylarthritis –> Bewegungs- und Ruheschmerz im Rücken ohne Dermatombezug
• Entzündung der Kostovertebralgelenke oder der Sternokostalgelenke (u. a. Tietze-Syndrom: Sternokostalgelenksentzündung, oft infektbegleitend oder ausgelöst durch intensive Anstrengung wie Husten, Erbrechen usw.) –> Druckschmerz und Schwellung über einem oder mehreren Sternokostalgelenken
• M. Bechterew
• Rippen(spontan)fraktur nach Hustenanfall
• Wirbelkörperfraktur bei Osteoporose
• Primärtumoren und Metastasen
• Interkostalneuralgie
• Zosterneuralgie
• Muskelzerrung –> Immer lokaler Druckschmerz auslösbar.

Diagnostisch-therapeutisches Vorgehen bei vermutetem muskuloskelettalem Thoraxschmerz

• Manualtherapeutische Probebehandlung
• Röntgen/MRI
  • Bei vermuteter Wirbelkörperfraktur Röntgen BWS seitlich
  • Bei Nichtansprechen einer Medikation/Manualtherapie/Physiotherapie
  • MRI nur nach Rheumatologie-Konsilium bei V. a. Rheumatoide Arthritis –> Darstellung der Facettengelenke
• Labor
  • Bei V. a. Schmerzinduktion durch Infekt, DD Pleuritis, V. a. SAPHO: Diff-BB, CRP
  • Bei V. a. M. Bechterew: Ev. HLA B-27
  • Bei V. a. Spondylarthritis: Rheumafaktor, CCP-AK, ACPA.
• Überweisung Rheumatologe
  • Bei allen rheumatologischen Verdachtsdiagnosen und ausbleibender Besserung
• Schmerzmedikation (Beispiel)
  • Diclofenac 75 mg ret. bis 2 x tgl. oder Ibuprofen 3 x 600 mg, ev. plus PPI 20 mg 1 x tgl. und/oder (zusätzlich bei starkem Schmerz) Novaminsulfon/Metamizol 500–1‘000 mg bis 4 x tgl. und/oder Paracetamol 500–1‘000 mg bis 4 x tgl.
    Hinweise
    • Schmerz- und entzündungshemmende Therapie probatorisch mit anschliessender Verlaufsbeobachtung
    • PPI (zusätzlich zu NSAR) sollten nur bei Patienten mit St. n. komplizierten Ulkus oder > 2 Risikofaktoren verordnet werden (RF: Vorausgegangenes unkompliziertes Ulcus, Alter > 65 Jahre, Aspirin-/Steroid-/Antikoagulantien-Einnahme, Hochdosis-NSAR-Therapie) (17)
    • Keine Wärme- oder Kälteanwendungen, allenfalls Flectoparin-Pflaster bei Prellungen/Zerrungen mit Hämatom.
• Physikalische Massnahmen
  • Bei anhaltenden Symptomen ev. Physiotherapie – Manuelle Therapie, Dehnübungen, Chirotherapie – zur Verbesserung der Mobilität der Rippen und des Thorax in Kombination mit einer adäquaten Schmerztherapie.
    
    

3.4. Evaluation gastroenterologische Ursachen (1, 14–15)

Häufigste gastrointestinale Ursachen nicht-kardialer Brustschmerzen sind

• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
• Ösophageale Motilitätsstörungen
• Ösophageale Hypersensitivität.

Tabelle 5: Hinweise auf eine gastroenterologische Ursache (1)

Vorgehen

• PPI-Test bei Patienten ohne Alarmzeichen und nach Ausschluss kardialer Ursachen
• Einzelheiten zu Diagnostik und Therapie –> mediX GL Dyspepsie (Oberbauchbeschwerden).

 

3.5. Evaluation pneumologisch-infektiologische Ursache  

• Unter den pneumologischen Ursachen für den Brustschmerz spielen in der Hausarztpraxis respiratorische Infektionen die wichtigste Rolle.

Tabelle 6: Hinweise auf eine respiratorische Infektion (1)

* Lungenauskultation trägt nach einer Schweizer Studie – anders als die Anamnese – nicht wesentlich zur Diagnosefindung von Thoraxbeschwerden in der Notaufnahme bei, ein unauffälliger Auskultationsbefund ist aber ein wichtiger Prädiktor für das Nichtvorhandensein einer Herz-/Lungenerkrankung (16). 

3.6. Evaluation psychogene Ursache (1, 10–13)

Allgemeines

• Eine psychogene bzw. psychosomatische Ursache sollte bei der Abklärung des Thoraxschmerzes immer von Beginn an mitbedacht bzw. abgeklärt werden (ausser in eindeutigen oder Notfallsituationen)
• Der Verdacht auf eine psychogene Ursache bzw. die Diagnose einer Depression oder einer Angststörung schliesst aber eine KHK/ACS nicht aus (deshalb immer KHK/ACS evaluieren!).

Vorgehen

• Bei der Erstkonsultation die Vorstellungen des Patienten zur Ursache erfragen
• Psychosozialen Kontext klären (Familie, Beruf usw.)
• Folgen der Beschwerden für den Alltag des Patienten erfassen (z. B. Vermeidung von Aktivitäten aus Angst)
• Hinweisen für psychische Störung nachgehen (–> Tabelle 7)
• Wird eine Psychogenese vermutet, sollte man dem Patienten schon vor einer apparativen Diagnostik (EKG, Belastungs-EKG, Überweisung Kardiologie o. ä.) diese Einschätzung mitteilen
• Ob weiterführende Untersuchungen (z. B. Belastungs-EKG, Koronarangiographie) bei diesen Patienten zur Linderung/Beseitigung von Angst, Schmerz und Einschränkungen im Alltag beitragen, ist nach vorliegenden Studienresultaten unklar. Expansive Diagnostik mit dem Ziel der Beruhigung kann nicht allgemein empfohlen werden (11–13)
• Psychotherapie/Physiotherapie zur Verbesserung der Körperkontrolle und
  -wahrnehmung
• Ausführliche Empfehlungen bei Angststörungen und Depressionen –> mediX GL Depression, mediX GL Angststörungen.

 Tabelle 7: Hinweise auf psychische Störungen 

4. Literatur

1. DEGAM-Leitlinie Brustschmerz. Stand: 01/2011 (zur Zeit in Überprüfung).
2. Verdon F, et al.: Chest pain in daily practice: occurrence, causes and management. The TOPIC Study. Swiss Medical Weekly 2008; 138(23-24):340-7.
3. Bruno RR, et al.: The interdisciplinary management of acute chest pain. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768–80. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0768.
4. Bösner S, et al.: Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010. DOI:10.1503/cmaj.100212.
5. Gencer B, et al.: Ruling out coronary heart disease in primary care patients with chest pain: a clinical prediction score. BMC Medicine 2010, 8:9.
6. Verdon F, et al.: Chest wall syndrome among primary care patients: a cohort study. BMC Fam Pract 2007; 8:51.
7. Wise CM: Clinical evaluation of musculoskeletal chest pain. UpToDate, aufgerufen 05/2021.
8. Wise CM: Major causes of musculoskeletal chest pain in adults. UpToDate, aufgerufen 05/2021.
9. Bösner S, et al.: Chest wall syndrome in primary care patients with chest pain: presentation, associated features and diagnosis. Fam Pract 2010;27(4):363-9.
10. Kroenke K, et al.: Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007; 146(5):317-325.
11. Channer KS, et al.: Failure of a negative exercise test to reassure patients with chest pain. Q J Med 1987; 63(240):315-322.
12. Goodacre S, et al.: Psychologic morbidity and healthrelated quality of life of patients assessed in a chest pain observation unit. Ann Emerg Med 2001; 38(4):369-376.
13. Potts SG, Bass CM: Psychosocial outcome and use of medical resources in patients with chest pain and normal or near-normal coronary arteries: a long-term follow-up study. Q J Med 1993; 86(9):583-593.
14. Bösner S, et al.: Heartburn or angina? Differentiating gastrointestinal disease in primary care patients presenting with chest pain: a cross sectional diagnostic study. Int Arch Med 2009; 2:40.
15. Davies HA, et al.: Angina-like esophageal pain: differentiation from cardiac pain by history. J Clin Gastroenterol 1985; 7(6):477-481.
16. Leuppi JD, et al.: Diagnostic value of lung auscultation in an emergency room setting. Swiss Med Wkly 2005; 135(35-36):520-524. Swiss Med Wkly 2005;135 (35-36):520-524.
17. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM: Practice Parameters Committee of the American College of G: Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009, 104(3):728-738.
18. AWMF Nationale Versorgungsleitlinie: Chronische KHK, 2019.

 

5. Impressum

Diese Guideline wurde im Mai 2021 aktualisiert.
© Verein mediX schweiz

Herausgeber 
Dr. med. Felix Huber

Redaktion
Dr. med. Uwe Beise
PD Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Maria Huber

Autoren
Dr. med. Felix Huber
PD Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise

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