Bariatrische Chirurgie – Nachkontrollen

1. Einleitung

Es existieren international und national eine Fülle von Guidelines, die sich zum Teil massiv unterscheiden. Die SMOB (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders) hat für die Schweiz Guidelines zur bariatrischen Nachsorge erstellt. Gemäss diesen Guidelines sind die bariatrischen Zentren eigentlich verpflichtet, die lebenslange Nachsorge für ihre Patienten sicherzustellen. Jedoch wünschen die Patienten häufig die Nachsorgen insbesondere mittelfristig lieber bei Ihren HausärztInnen durchführen zu lassen. Demnach ist es wichtig, dass die Hausärzte eine möglichst evidenzbasierte Vorlage zur Nachsorge zur Hand haben. Dies soll dieses Factsheet sicherstellen.

 

2. Reguläre Kontrollen

Die klinischen Nachkontrollen bei problemlosem Verlauf sind je nach Zentrum etwas unterschiedlich, in der Regel zwei, vier, acht und 12 Wochen postoperativ, dann dreimonatlich. Im zweiten postoperativen Jahr alle sechs Monate, dann jährlich. Bei Problemen häufiger und gezielter. Die Nachkontrollen beinhalten nicht nur eine Laborkontrolle inklusive Nährstoffe (Tabelle 2), sondern auch Gewichts- und Blutdruckkontrollen, Anpassung der Medikation je nach Komorbidität und Beratung bezüglich der Ernährung und Bewegung. Obwohl eine ausführliche Ernährungsinstruktion und Assessment der Mikronährstoffsituation schon vor bariatrischer Operation der Standard sind, ist es wichtig diesen auch nachher regelmässig zu monitorisieren.

Checkliste für reguläre Kontrollen

 

3. Ernährungs- inkl. Mikronährstoffmanagement

Supplementation

• Wegen gewollten kleiner Mahlzeitenmenge und Malabsorption besteht nach bariatrischen Interventionen das Risiko für Mikronährstoff- und Proteinmangel. Deswegen wird allen Patienten eine Supplementation angediehen, in der Regel mit einem Multivitaminmineralstoff (MVM)-Präparat

• Die genaue Berechnung des Bedarfs der Supplementation hängt auch von den Ernährungsgewohnheiten des Patienten ab. Die Bedarfsberechnung ist die Domäne der Ernährungsberatung. Tabelle 1 zeigt Richtwerte an

• Die Empfehlungen dienen der Prophylaxe eines Mangels. Bei nachgewiesenem Mangel oder entsprechender Symptomatik muss eine Dosisanpassung erfolgen

• Es existieren keine Daten oder Empfehlungen, wie lange nach LAGB (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) oder SG (Schlauchmagen) eine prophylaktische Supplementation erfolgen soll

• Bei allen Bypässen soll eine lebenslange Supplementation erfolgen. In Abhängigkeit von Ernährung und operativen Verfahren kann zumindest teilweise eine ausreichende Zufuhr mit Makro- und Mikronährstoffen erfolgen

• Standard-Supplementation

  • MVM-Präparat 1 x/d (nicht von der Krankenkasse übernommen, z. B. Supradyn^®, FitForMe^®)

  • Täglich 1‘200–1‘500 mg Calcium (Nahrung und Supplement zusammen berechnet): Initial 2 x täglich Calcimagon D3 (500 mg Calcium) bei verminderter postoperativer Resorption und veränderter Essgewohnheit, ab 3 Monate postoperativ Calciumzufuhr in der Nahrung ermitteln und Anpassung der Supplementierung

  • 3‘000 IU Vitamin D, Anpassung gemäss Plasmaspiegel siehe Tabelle 2.
    
    

Tabelle 1: Prophylaktische Supplementation nach adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operationen      

 

Monitoring

• Da jedoch trotz Supplementation Mangelerscheinungen nicht selten sind, wird in gewissen Intervallen und abhängig von der Operationsmethode eine Kontrolle von Mikronährstoffen empfohlen. Das Ausmass dieser Kontrollen variiert extrem gemäss verschiedenen nationalen und internationalen Guidelines. Wenige dieser empfohlenen Kontrollen sind jedoch evidenzbasiert!
• Neben den erheblichen Kosten einer breiten ungezielten regelmässigen Mikronährstoff-Bestimmung muss auch die begrenzte Validität von erniedrigten Plasma-Spiegeln bezüglich der Detektion von echtem Mikronährstoffmängeln in Betracht gezogen werden. So ist bekannt, dass bei Zink, Magnesium oder Selen erniedrigte Plasma-Spiegel nicht immer einen intrazellulären Mangel widerspiegeln
• Einzig die standardmässigen Kontrollen von folgenden Mikronährstoffen sind in regelmässigen Abständen zumindest mit gewisser wissenschaftlicher Evidenz empfohlen (Tabelle 2): Serum-Calcium, Ferritin, Vitamin B1 und B12, Vitamin D und Folsäure
• Restliche Mikronährstoff-Kontrollen sollten lediglich gemäss klinischer Symptomatik gezielt mit allfälligen Hinweisen für einen Nährstoffmangel und gemäss Ernährungsgewohnheiten individuell kontrolliert werden
• Einige dieser Symptome können subtil sein, wie zum Beispiel Verlust der Nachtsehschärfe oder Gedächtnis- und Kognitionsprobleme. Andere Mangelerscheinungen sind evidenter, zum Beispiel brüchige Nägel oder Haarausfall. Hinweise für spezifische Mangelsituationen findet man gemäss Tabelle 3.

Tabelle 2: Postoperative Laborkontrollen bei unkompliziertem Verlauf

                   * GL Check-up

Tabelle 3: Klinische Hinweise auf Mangelerscheinungen nach bariatrischer Chirurgie

 

 

4. Apparative Kontrollen

Gewisse Zentren empfehlen je nach Operationsmethode standardmässig in regelmässigen Intervallen ausgedehnte radiologische oder endoskopische Kontrollen wie Abdomen Sonographien, Breischlücke, Ösophagogastroduodenoskopien etc.. Dieses Vorgehen ist nicht evidenzbasiert. Insbesondere da Komplikationen nur selten auftreten*,  sollten apparative Kontrollen nur bei individueller Symptomatik in Betracht gezogen werden.

* Inzidenz: In der Hand erfahrener Operateure in Zentren ist die Zahl schwerer intraoperativer und früher postop Komplikationen gering

• Intraoperative Komplikationsrate 0,69–5 %

• Frühe Komplkationsrate 0,2–10 %

• Perioperative Mortalität 0,08 %

• Frühe Wiedereinweisungsrate 2,75 %

• Frühe Reoperationsrate 0,7–7,6 %.

 

5. Besondere Situationen (Komplikationen)

5.1. Chirurgie-bedingte Notfälle –> Notfallstation