Akute Tonsillopharyngitis

 

1. Epidemiologie, Ätiologie, Komplikationen (1–4)

Epidemiologie

• Die akute Tonsillo-Pharyngitis ist zu 2,7 % Konsultationsgrund in der Allgemeinpraxis.
  
  

Ätiologie

• Die akute Pharyngitis ist meistens viraler Genese, oft im Rahmen eines grippalen Infektes durch Rhino-, Corona-, Adeno-, Parainfluenza-, Influenzaviren. Selten Mononukleose (EBV oder CMV) oder primäre HIV-Infektion. Die Herpangina durch Coxsackie-Viren der Gruppe A betrifft hauptsächlich Kinder
• Beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A (GABHS) sind die häufigste bakterielle Ursache einer akuten Pharyngitis. Bei Kindern wird sie in 15–30 % der Fälle, bei Erwachsenen in 5–10 % durch GABHS verursacht. Bei Kindern < 3 Jahre sind Streptokokken-Anginen sehr selten
• Seltenere bakterielle Erreger: Gonokokken und Chlamydien, Diphtherie, Plaut-Vincent-Angina (Fusobacterium nucleatum und Borrelia vincenti), Arcanobacterium haemolyticum (v. a. Adoleszente und junge Erwachsene zusätzlich oftmals assoziiert mit einem Exanthem), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Gruppe C und G Streptokokken, Fusobacterium necrophorum (Komplikation: Lemierre-Syndrom), Francisella tularensis (oropharyngeale Tularämie), Yersinia pestis (Pest), Treponema pallidum
• Etwa 1–6 % der Pharyngitiden bei jungen Erwachsenen sind durch eine infektiöse Mononukleose bedingt. Typisches klinisches Bild: Halsschmerzen, Fieber, Lymphadenopathie, Malaise. Erreger ist das Epstein-Barr Virus (EBV). Bei Kindern verläuft die Infektion oft asymptomatisch
• Das ätiologisch noch ungeklärte, autoinflammatorische „PFAPA“-Syndrom (periodisches Fieber, Adenitis, Pharyngitis und aphthöse Stomatitis) kann bei Kleinkindern, seltener bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen zu periodischem Fieber führen.
  
  

Differentialdiagnosen

• Gastroösophagealer Reflux, Rhinosinusitis, persistierender Husten, Thyreoiditis, Allergien, Postnasaldrip, Rauchen.
  
  

Natürlicher Krankheitsverlauf

• Virale und GABHS-Pharyngitiden haben eine sehr hohe Spontanheilungstendenz: In den Placebogruppen kontrollierter Therapiestudien sind nach 3 Tagen bei 30–40 % der Patienten die Halsschmerzen abgeklungen und etwa 85 % sind fieberfrei. Nach 1 Woche sind 80–90 % der Patienten beschwerdefrei (4).
  
  

Komplikationen

• Peritonsillarabszess tritt bei < 1 % der nicht antibiotisch behandelten Patienten auf.
  Symptome: Starke Halsschmerzen besonders beim Schlucken, entzündlich-ödematöse exsudative (peri-) tonsilläre Schwellung mit Verdrängung der Uvula zur Gegenseite, Vorwölbung des vorderen Gaumensegels, klossige Sprache und Kiefersperre.
  Ein Peritonsillarabszess kann durch Antibiotika nicht verhindert bzw. vorgebeugt werden –> Überweisung zum HNO-Arzt!
• Akutes rheumatisches Fieber (ARF): In Ländern mit niedrigem ARF-Risiko (z. B. die Schweiz) beträgt die ARF-Inzidenz ≤ 2/100’000 Kinder (5–14 J.). In Ländern mit hohem ARF-Risiko (Afrika südlich der Sahara, Naher und Mittlerer Osten, Süd- und Zentralasien, Australien und Neuseeland) beträgt die ARF-Inzidenz 150–380/100'000 Kinder (6)
• Poststreptokokken reaktive Arthritis (PSRA): Prävalenz von 1–2/100'000 Einwohner/Jahr (bei Kindern und Erwachsenen); sterile selbstlimitierte Arthritis, die im Rahmen einer immunologischen Reaktion nach Streptokokkeninfektionen auftreten kann. Die PSRA tritt entweder innerhalb von 10 Tagen nach Infekt auf oder nach ca. 2 Monaten (Bereich 1 Woche bis 8 Monate). Der Verlauf ist gutartig; die Arthritis ist nicht erosiv und führt zu keinen Deformitäten. Bei Erwachsenen können die Arthralgien protrahierter verlaufen (5)
• Poststreptokokken-Glomerulonephritis: Ebenfalls sehr selten, kann durch Antibiotika nicht verhindert werden. Tritt mehrheitlich bei Schulkindern auf. Die Latenzzeit nach einer GABHS-Pharyngitis ist variabel, durchschnittlich ca. 10 Tage.
  Diagnose: Klinischer Befund, Urinbefund und vorangegangene Streptokokkeninfektion. Die Prognose ist gut
• Weitere (seltene) Komplikationen: Eitrige Sinusitis, Otitis media, Mastoiditis, abszendierende zervikale Lymphadenitis.

 

2. Symptome und Diagnostik (1–3)

• Symptome einer typischen GABHS-Pharyngitis: Akuter Beginn, Halsschmerzen mit Schluckbeschwerden, Fieber, Rötung von Rachenschleimhaut, Uvula und Tonsillen, geschwollene und/oder belegte Tonsillen, vergrösserte und druckdolente zervikale anteriore Lymphknoten
• Die Symptomatik lässt aber keine sichere Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Ursache zu
• Rhinitis, Husten, Konjunktivitis, virales Exanthem und orale Ulzera sprechen eher gegen eine bakterielle Genese
• Die Diphtherie zeigt einen ähnlichen Lokalbefund wie die GABHS-Pharyngitis, wobei die Membranen deutlicher imponieren und die Wundfläche nach deren Entfernung bluten kann
• Die Plaut-Vincent-Angina ist meist einseitig, und ein nach Gram gefärbter Ausstrich aus dem Ulkusgrund zeigt fusiforme Stäbchen (Fusobacterium nucleatum) und Borrelien (Borrelia vincenti)
• Oral sexuell übertragbare Erreger (Treponema pallidum, Gonokokken, Chlamydien) verursachen oftmals eine einseitige Tonsillopharyngitis.

Centor- und McIsaac Score

Die Wahrscheinlichkeit einer GABHS-Pharyngitis lässt sich mit Hilfe des (modifizierten) Centor Scoresdes McIsaac Scores(22, 25) abschätzen (für Kinder und Erwachsene) (s. a. SGInf-GL, 2022)

Algorithmus: Abklärung von Halsschmerzen

Algorithmus zur Abklärung bei Halsschmerzen – auf der Basis des modifizierten Centor-Scores oder McIsaac-Score (2, 6, 22, 24, 25)

Abkürzungen: CMV = Zytomegalievirus, EBV = Epstein-Barr Virus, GABHS = Gruppe A Beta-hämolysierende Streptokokken, HSV = Herpes simplex Virus, ST =  sexually transmitted infections

¹⁾  Alarmzeichen

• Patientencharakteristika: Immunsuppression (z. B. Chemotherapie), schwere Komorbidität, rezidivierende Tonsillopharyngitis, erhöhtes Risiko für akutes rheumatisches Fieber (ARF oder rheumatische Herzerkrankung in der Anamnese; Migration oder ethnische Zugehörigkeit zu Population mit hoher ARF Inzidenz).

• Klinik: Patient/in erscheint schwer krank (ärztliche Beurteilung); ungewöhnlicher Verlauf; Stridor, Zyanose, Kieferklemme, Schluckstörungen; V. a. schwere systemische Erkrankung (Meningitis, Diphtherie, Lemierre-Syndrom, Kawasaki-Syndrom); Verdacht auf Peri-/Paratonsillarabszess oder Retropharyngealabszess, Scharlach, anderer primärer Fokus der Infektion (Pneumonie, Otitis media, Sinusitis)

²⁾     Auch Viren (EBV, CMV, Adenoviren, Enteroviren) können eine eitrige Tonsillitis verursachen

³⁾     Entscheidung für oder gegen Antibiotika: Aufgrund des Schweregrades der Erkrankung und/oder Präferenz der/des Patienten/in nach umfassender ärztlicher Information

⁴⁾     Bei hoher Morbidität kann bis zum Eintreffen der mikrobiologischen Resultate eine empirische Therapie erwogen werden

⁵⁾     Verzögerte Antibiotikatherapie –> Siehe Kap. 3

Wertigkeit der diagnostischen Tests

• Der Streptokokken-Nachweis allein lässt keine Differenzierung zwischen Infektion und Trägertum zu. Deshalb soll der Streptokokken-A-Schnelltest nur bei symptomatischen Patient*innen mit hoher klinischer Vortestwahrscheinlichkeitangewendet werden (und wenn eine antibiotische Therapie erwogen wird). So eingesetzt, macht ein positiver Schnelltest die Diagnose einer akuten GAHBS-Infektion deutlich wahrscheinlicher (Spezifität ≥ 95 %, Sensitivität 70–95 %).
  

  Hinweis: Asymptomatische Streptokokken-Träger müssen nicht behandelt werden und stellen auch kein relevantes Übertragungsrisiko dar.

• Rachenabstrich und Kultur: Spezifität 99 %, Sensitivität bis zu 97 %, meist jedoch nicht hilfreich in der akuten Routinediagnostik (wegen der Latenz bis zum Eintreffen der Ergebnisse). Bei sehr kranken Patienten/innen, eitriger Tonsillitis und negativem Schnelltest kann die Kultur allerdings sinnvoll sein, da seltenerweise auch andere bakterielle Erreger (als GABHS) differentialdiagnostisch in Frage kommen
• Blutuntersuchungen können die diagnostische Genauigkeit aus der Kombination von Centor-Score und Schnelltest nicht wesentlich erhöhen. Kein Laborparameter ermöglicht eine sichere Differenzierung zwischen bakterieller und viraler Genese der Tonsillopharyngitis (3).
  Cave: Auch bei floridem Peritonsillarabszess können die Entzündungsparameter falsch negativ sein.

Mononukleose (EBV-Infektion)

Klinisches Bild

• Symptomentrias Tonsillopharyngitis, Fieber und zervikale LK-Schwellungen (bei 98 % vorhanden)
• Eher flächige Tonsillenbeläge (bei Streptokokken-Tonsillitis stippchenartig)
• Halslymphknotenschwellungen nicht nur vor, sondern meist auch hinter dem M. sternocleido-mastoideus zu tasten.

Abklärung

• Die Mononukleose ist eine klinische Diagnose. Nur in Zweifelsfällen und bei Hochrisiko-Patienten (Schwangerschaft, HIV-Infektion, Immundefekt) soll die Diagnose durch Laboruntersuchungen erhärtet werden (3, 18)
• Blutbild
  • Lymphozyten/Leukozyten-Gesamtzahl > 50 % (Sensitivität 61 %, Spezifität 95 %) im POC (Point of Care)-Labor
  • Lymphozyten/Leukozyten-Gesamtzahl > 35 % (Sensitivität 84 %, Spezifität 72 %) im POC-Labor
  • Falls Differentialblutbild mikroskopisch angeordnet wird: 10 % atypische Lymphozyten (Sensitivität 61 %, Spezifität 95 %) (höchste Werte in der 2.–3. Krankheitswoche).
• Monospot
  • Sensitivität 71–98 %, Spezifität 91–99 %.
  • Der Monotest ist in der ersten Woche bis zu ¼ falsch negativ. Sensitivität abhängig von Symptomdauer: 75 % in 1. Krankheitswoche, 95 % in 2. Krankheitswoche.

• EBV-Serologie
  • meist nicht erforderlich: Anti-VCA-IgM und anti-VCA-IgG, anti-EBNA-IgG
  • Für eine frische EBV-Primärinfektion spricht der Nachweis von anti-VCA-IgM und anti-VCA-IgG ohne Nachweis von anti-EBNA-IgG. EBNA frühestens nach 8 Wochen positiv
• Bei EBV-Verdacht und gegebenem HIV-Risiko sollte immerine HIV-Serologie veranlasst werden. Ein HIV-Primoinfekt dauert wie die Mononukleose länger als eine Streptokokken-Angina
• Transaminasen sind bei > 90 % erhöht (max 5 x obere Normgrenze), auch Ikterus ist möglich (19)
• Milzgrösse
  • 60 % haben eine vergrösserte Milz, eine Ruptur ist aber selten. Dies meist spontan und ohne Trauma. Patienten sollen aufgeklärt werden über Alarmsymptome. Eine Sonographe wird nicht empfohlen (grosse Variabilität der Normgrösse, teuer). Kontaktsportarten können nach 6 Wochen wieder aufgenommen werden (19).

 

3. Therapie (1, 2, 4, 8–15)

Symptomatische Therapie

• Analgetika (Paracetamol, Ibuprofen 400 mg) zur Symptomlinderung. Cave: Bei EBV-Infektion kein Paracetamol (Hepatotoxizität)
• Lokalanästhetika und lokale Anästhetika (Rachensprays, Lutschtabletten, Gurgellösungen) haben keinennachweisbaren Effekt auf die Symptome.
  
  

Hinweise zum Einsatz von Antibiotika

• Bei klinischen Zeichen einer Pharyngitis und GABHS-positivem Rachenabstrich beträgt die Krankheitsverkürzung 1–2,5 Tage, NNT = 4 für Abklingen der Halsschmerzen nach 3 Tagen (4). In einer Cochrane-Analyse betrug der Unterschied bzgl. Abklingen der Symptome zwischen Antibiotika- und Placebobehandlung durchschnittlich 16 h (9) 
• Das geringe Risiko von Folgekrankheiten/Komplikationen sowie zunehmende Antibiotikaresistenzen (12) sprechen gegen eine routinemässige Antibiotikagabe bei GABHS-Pharyngitis.
  Es ist deshalb nicht das Ziel, alle durch GABHS hervorgerufenen Halsentzündungen zu entdecken und antibiotisch zu behandeln
• Die Entscheidung zur Diagnostik und zur Antibiotikagabe bei Verdacht auf GABHS-Pharyngitis sollte v. a. von der Schwere der Symptomatik abhängig gemacht werden. Bei nicht schwerer Symptomatik haben Antibiotika keinen relevanten Nutzen
• Verzögerte/abwartenden Antibiotikatherapie: Mit Patient*in wird besprochen „shared decision-making process“), dass nach einer definierten Beobachtungszeit Antibiotika eingesetzt werden, falls es nicht zu einer klinischen Besserung oder gar zu einer Verschlechterung kommt (–> gemäss Algorithmus, s. o.). Entweder mittels Verlaufskonsultation vereinbart, oder es wird bereits das entsprechende Rezept ausgehändigt
• Antibiotika verringern das Risiko von Peritonsillarabszessen marginal (10). Durch den reduzierten Gebrauch von Antibiotika wurde keine Zunahme dieser Komplikation beobachtet (23), und das Auftreten von Peritonsillarabszessen als Folge einer Tonsillopharyngitis ist sehr selten
• Unter Antibiotika treten weniger Fälle von Otitis media auf, das Auftreten von Sinusitiden wird kaum beeinflusst (3, 10)
• Das extrem niedrige Risiko einer immunogenen Streptokokken-Folgekrankheit rechtfertigt keine routinemässige Antibiotika-Therapie bei Personen mit Herkunft aus dem globalen Norden. Im globalen Süden ist das rheumatische Fieber nicht nur gehäuft aufgrund rheumatogener Streptokokken, sondern auch aufgrund genetischer Prädisposition in der Population. Deshalb ist bei entsprechender Herkunft und florider Angina mit GABHS-Nachweis ein Antibiotikaeinsatz eher indiziert
• Bei entweder schwerem Krankheitsbild und negativem Strep A-Schnelltest, oder protrahiertem Verlauf mit hoher Morbidität und negativem Strep A-Schnelltest soll eine bakterielle Kultur gemacht werden, da einerseits auch andere bakterielle Erreger in Frage kommen (siehe Kap. 1 und 2) und weil der Strep A-Schnelltest auch falsch negativ sein kann. In dieser Situation kann es vertretbar sein, nach Abnahme der Kultur mit Antibiotika zu beginnen
• Je nach klinischer Situation soll – neben der konventionellen Kultur – auch an mögliche sexuell übertragbare Infektionengedacht werden, die mittels molekularer Tests nachgewiesen werden
• Trotz Zunahme von invasiven Streptokokken-Infektionen (iGAS) sollten nicht vermehrt Antibiotika verschrieben werden (–> siehe PIGS Statement 3/2023)
• Die Kontagiosität wird innert 24 h nach Beginn einer Antibiotikatherapie deutlich vermindert. Bei Beginn der Antiobiotikatherapie ≥ 48 h nach Auftreten der Symptome ist ein Nutzen in Bezug auf die Ansteckungsgefahr nicht mehr sicher nachweisbar (7)
• Die antibiotische Behandlung einer GABHS-Pharyngitis kann das Rezidivrisiko erhöhen (21).

 

Eine Antibiotikabehandlung wird empfohlen bei

• Pharyngitispatienten mit GABHS-Nachweis und schwerer klinischer Symptomatik, oder mit bestimmten Grunderkrankungen, z. B. konsumierende Erkrankungen oder Immunsuppression
• Patienten mit abszedierender Lymphadenitis oder drohendem bzw. manifesten Peritonsillarabszess
• Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese.

 

Wahl des Antibiotikums (18)

Bei Kindern

• 1. Wahl: Amoxicillin 2 x 25 mg/kg KG p.o. für 6 d
• 2. Wahl: Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) 2 x 50‘000 IE/kg KG p.o. für 6 d (entspricht ca. den Dosen unter 1 Jahr: 2 x 200'000 IE/Tag; 1–6 Jahre: 2 x 400'000 IE/Tag; 6-–2 Jahre: 2 x 800'000 IE/Tag; > 12 Jahre: 2 x 1 Mio/Tag)
• Bei Penicillin-Allergie
  • Cefuroxim 2 x 15 mg/kg KG o. für 6 d
  • Clindamycin 3 x 7 mg/kg KG p.o. für 6 d.

Bei Erwachsenen

• Amoxicillin 2 x 1 g/d p.o. für 6 d
• Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) 1 Mio IE/12 h für 6 d
• Bei Penicillin-Allergie
  • Nicht schwere Allergie gegen Penicillin: Cefuroxim 2 x 500 mg/d p.o. für 6 d
  • Schwere Allergie: Clarithromycin 2 x 500 mg/d p.o. für 6 d
    
    

Vorgehen bei Nichtansprechen auf antibiotische Therapie

• Bei nicht ausreichender Besserung Konsultation nach 48–72 h, bei Verschlechterung sofort.

Worauf zu achten ist

• Bestehen weiterhin Zeichen einer GABHS-Pharyngitis?
• Gibt es Hinweise auf Mononukleose oder eine andere virale Erkrankung (z. B. HIV)?
• Haben sich Komplikationen eingestellt (z. B. Peritonsillarabszess)?
• Wenn eine bakterielle Ursache weiterhin wahrscheinlich ist: Erregernachweis (Abstrich mit Kultur) und gezielt therapieren
• Allenfalls Überweisung an HNO (zur Biopsie) bei anhaltend unklaren Fällen und/oder nicht ansprechen auf eine Therapie.
  
  

Tonsillektomie

• Kann bei Auftreten von 7 GABHS-Infektionen in einem Jahr oder je 5 Episoden in 2 aufeinander folgenden Jahren oder je 3 Episoden in 3 aufeinanderfolgenden Jahren erwogen werden, wenn die Infektionen schwer beeinträchtigend sind (16).

4. Literatur

1. Wessels MR: Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med 2011; 364:648-55.
2. Chow AW, Doron S: Evaluation of acute pharyngitis. UpToDate, aufgerufen 08/2023.
3. S2k-Leitlinie AWMF 017/024: Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis. AWMF 8/2015.
4. Trauzeddel R, Neudorf U: S2k Leitlinie Pädiatrische Kardiologie: Rheumatisches Fieber – Poststreptokokkenarthritis, 2012.
5. Ahmed S, Padhan P, Misra R, et al. Update on Post-Streptococcal Reactive Arthritis: Narrative Review of a Forgotten Disease. Curr Rheumatol Rep 2021;23(3):19.
6. Haller S, et al.: Akutes rheumatisches Fieber. Schweiz Med Forum 2018;18(04):75-80.
7. Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB, et al.: Adverse and beneficial effects of immediate treatment of Group A beta-hemolyticstreptococcal pharyngitis with penicillin. Ped Inf Dis 1987; 6: 635-64.
8. Dagnelie C, Van der Graaf Y, De Melker RA, et al.: Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with penicillin V in general practice. Brit J Gen Pract 1996; 46:589-93.
9. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB: Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2021.
10. Bollag U: Tonsillopharyngitis – Diagnose und Behandlung – wann Antibiotika? Schweiz Med Forum 2003; 23: 540-544.
11. Brian G Bell, et al.: A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis. 2014; 14: 13. BMC 01/2014.
12. Altamimi S, et al.: Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD004872. doi: 10.1002/14651858.CD004872.pub3. Cochrane 08/2012.
13. Pelucchi C, et al.: ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 1): 1–27. ESCMID 04/2012.
14. van Driel ML, et al.: Different antibiotic treatments for group A streptococcalpharyngitis. The Cochrane Library 2013, Issue 4. Cochrane 09/2016.
15. Pichichero ME: Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis. UpToDate, aufgerufen 07/2023.
16. Wald ER: Tonsillectomy and/or adenoidectomy in children: Indications and contraindications. UpToDate, aufgerufen 07/2023.
17. Lennon P, et al.: Infectious mononucleosis. BMJ 2015.
18. Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie: Guideline Pharyngitis, Stand 08/2022.
19. Sonderegger J, et al.: Infektiöse Mononukleose. Update für die Praxis. Primary and Hospital Care 2021; 21(6):194–200.
20. Hofmann Y, et al.: Behandlung der Streptokokken-Angina. Swiss Med Forum. 2019;19(2930):481-488.
21. Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL: Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ. BMJ Publishing Group; 1997;314(7082):722–7.
22. McIsaac WJ, et al.: Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291(13):1587-95.
23. Sharland M, et al.: Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis and rheumatic fever in children: time trend analysis. BMJ 2005;331(7512):328-9.
24. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K: The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239-246.
25. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE: The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163(7):811-815.

 

5. Impressum

Diese Guideline wurde im September 2023 aktualisiert.
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Herausgeberin
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redaktion
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Maria Huber

Autor*innen
Dr. med. Daniela Puhan
Olivia Stanimirov Rossi
Prof. em. Dr. med. Rainer Weber

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