Linea guida

Stanchezza

Creato da: Felix Huber, Uwe Beise Ultima revisione: 02/2020 Ultima modifica: 02/2020

1. Introduzione, definizione, sintomi

Le persone colpite lamentano mancanza di energia, debolezza, affaticamento rapido, problemi di concentrazione e memoria o instabilità emotiva [1, 2]

  • Questi devono essere distinti da quadri clinici indipendenti: Sonnolenza diurna, dispnea, debolezza muscolare
  • L'affaticamento che dura più di sei mesi è chiamato stanchezza cronica. Può essere espressione della sindrome da fatica cronica (vedi sotto)
  • La valutazione fisica della depressione deve essere effettuata secondo le stesse raccomandazioni descritte di seguito. Gli ordini degli psichiatri, che spesso richiedono intere batterie di inutili test di laboratorio, dovrebbero essere rifiutati.

 

2. Cause

Tabella 1. Cause di affaticamento acuto, subacuto o cronico [1, 3, 4]



3. Chiarimenti

3.1. Anamnesi

L'anamnesi esatta è di importanza centrale [1].

Domande aperte

„Cosa intende per stanchezza?”, „Come descriverebbe questa stanchezza?”, „Cosa cambierebbe per lei se non fosse più stanco?”, „Cosa farebbe con l'energia in più?”

Domande mirate

  • Insorgenza brusca o graduale?
  • Il decorso è stabile, in peggioramento, in miglioramento?
  • Durata e svolgimento della giornata
  • Chiedete al paziente da dove pensa che possa derivare la stanchezza
  • Fattori che migliorano o peggiorano l'affaticamento
  • Stress psicosociale
  • Rilevanza per la vita quotidiana
  • Adattamenti nella vita quotidiana
  • Perdita di peso, sudorazione notturna
  • Domande sull'umore depresso, sull'ansia, su altri disturbi fisici, sull'abuso di droghe, sull'uso di farmaci, sulle abitudini del sonno
  • Due domande di screening possono diagnosticare la depressione con una sensibilità del 96 % e una specificità del 57 % se entrambe le domande hanno una risposta positiva
    • „Nell'ultimo mese, vi siete sentiti spesso giù, malinconici o senza speranza?”
    • „Nell'ultimo mese ha provato meno interesse o piacere nelle sue attività?”

Risposte direzionali

  • Se, durante l'anamnesi, si chiede a una paziente cosa farebbe se non fosse così esausta e lei risponde con una serie di attività che vorrebbe fare se avesse un livello di energia più alto, questa è una buona indicazione clinica che la paziente non è depressa in modo rilevante
  • Le persone affette da una causa fisica sono spesso in grado di indicare con precisione le attività che non possono più svolgere. I malati di stanchezza senza connessione con gli organi sono costantemente stanchi e non riescono a recuperare quando sono a riposo
  • Una stanchezza mattutina pronunciata che migliora nel corso della giornata è indice di depressione
  • Se la stanchezza tende ad aumentare nel corso della giornata, ciò può indicare una causa somatica
  • È meno probabile trovare una causa fisica se la stanchezza è l'unico o il principale sintomo.

3.2. Stato del corpo

Stato clinico completo [1, 10], in particolare

  • Condizioni generali
  • Ispezione della pelle
  • Linfonodi
  • Ghiandola tiroidea
  • Auscultazione cardiopolmonare, segni di insufficienza cardiaca, malattia polmonare cronica?
  • Pressione arteriosa da sdraiati e in piedi
  • Tono e forza muscolare, riflessi.

3.3. Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio approfonditi senza evidenza di malattia fisica nell'anamnesi e nello stato di salute hanno un valore limitato e, con una bassa probabilità pre-test, comportano il rischio di risultati falsi positivi e di esami di follow-up non necessari [1, 5, 6].

Chiarimenti di prima linea [10]

  • Ematogramma, CRP, BSR, glucosio, GPT, TSH, ferritina (nelle donne in età riproduttiva, negli uomini se si sospetta una carenza di ferro, ad es. donatori di sangue), eventualmente in caso di sonnolenza diurna per la diagnosi differenziale della sindrome delle apnee ostruttive del sonno -> Epworth Sleepiness Score (ESS) (https://schlafundatmung.ch/de).

Nota

  • Nessuna diagnostica per immagini in assenza di sintomi specifici
  • Ulteriori esami (seconda linea, vedi sotto) sono giustificati nei pazienti che non sono migliorati dopo circa 1–3 mesi di vigile attesa
  • Tuttavia, gli esami di seconda linea possono essere giustificati anche alla prima presentazione, ad esempio nei pazienti anziani o in quelli che si recano dal medico solo irregolarmente, o se le caratteristiche cliniche suggeriscono una diagnosi specifica.

Chiarimenti in seconda linea

  • Creatinina ed elettroliti
  • Altri valori di funzionalità epatica (GOT, γ-GT, fosfatasi alcalina)
  • Epatite C (HC-IgG) nei nati tra il 1950 e il 1985 – anche con transaminasi normali!
  • Calcio (ipercalcemia nell'iperparatiroidismo)
  • Creatinina chinasi in caso di dolore o debolezza muscolare
  • Solo con indicazioni anamnestiche: tTest HIV, chiarificazione della tubercolosi, EBV, CMV, elettroforesi proteica/immunofissazione, ANA, ANCA, fattori reumatici, transglutaminasi AK
  • Imaging orientato ai sintomi o per carcinomi comuni a seconda dell'età e del sesso.

Esami di laboratorio non raccomandati

  • Determinazione di vitamina D o B12: La stanchezza non è uno dei sintomi della carenza di vitamina D e B12!
  • Sierologia della malattia di Lyme: La malattia di Lyme non produce affaticamento isolato (considerare se esistono altri sintomi, come perdita di appetito, cefalea, rigidità del collo, mialgie, artralgie, linfoadenopatia, febbre).

 

4. Stanchezza cronica

Se la stanchezza dura più di sei mesi, si parla di stanchezza cronica [1, 7].

Epidemiologia

  • La prevalenza puntuale della fatica cronica è di circa 20–60/1'000 persone. Meno del 10 % soddisfa i criteri della CFS (vedi sotto) [11].

Causa CFS

  • Sebbene siano state segnalate varie anomalie nel sistema nervoso e immunitario e nelle funzioni metaboliche nelle persone affette da CFS, la causa è in definitiva poco chiara.

Diagnosi CFS

L'Istituto di Medicina (IOM) ha definito i criteri per la sindrome da fatica cronica (CFS) come segue  [12].

La diagnosi di sindrome da fatica cronica richiede i seguenti tre sintomi

  1. Una significativa riduzione o compromissione della capacità di funzionare a livello lavorativo, educativo, sociale e personale come prima della malattia, che dura più di sei mesi ed è accompagnata da affaticamento spesso grave, nuovo o che ha avuto un esordio definito (non a vita). L'affaticamento non è il risultato di uno sforzo intenso e non migliora significativamente con il riposo
  2. Peggioramento della condizione dopo lo sforzo (Post-Exertional Malaise, PEM)
  3. Sonno non ristoratore.

Inoltre, deve essere presente almeno uno dei due sintomi seguenti

  1. Deterioramento cognitivo
  2. Intolleranza ortostatica.

Se la diagnosi di sindrome da stanchezza cronica non viene effettuata in base ai criteri di cui sopra, si parla di stanchezza cronica idiopatica.

 

5. Trattamento

  • Trattamento della causa specifica (se individuabile)
  • Se non viene individuata una causa specifica, la stanchezza cronica viene trattata come sindrome da fatica cronica (CFS).

Terapia CFS [1, 8, 9]

  • Importanti pilastri del trattamento sono la terapia occupazionale e la fisioterapia con formazione sulla CFS, al fine di identificare e bypassare sistematicamente i cosiddetti „abusatori di energia”. Nelle cliniche più grandi, ci sono ora ore di consultazione specializzata con un team di trattamento (terapia occupazionale, fisioterapia, terapia cognitivo-comportamentale). È inoltre importante affrontare tempestivamente le questioni legate al lavoro con i datori di lavoro e le compagnie assicurative (indennità giornaliere, questioni relative all'AI)
  • Il rapporto medico-paziente è fortemente messo in discussione dai sintomi della stanchezza cronica. Il nostro compito nelle cure primarie è quello di accompagnare i pazienti in modo empatico e di prenderli sul serio con i loro disturbi, di motivarli a misure di terapia comportamentale o di attivazione graduale e di proteggerli da chiarimenti e trattamenti non necessari
  • Obiettivi dei nostri interventi: I pazienti devono essere in grado di gestire la propria vita quotidiana in modo indipendente, di tornare al lavoro, di mantenere le relazioni e di fare esercizi fisici quotidiani
  • Gli antidepressivi possono essere utilizzati in via sperimentale. Le persone interessate devono essere informate che il beneficio si verificherà solo dopo
    2–3 settimane. Se i sintomi non migliorano, gli antidepressivi devono essere sospesi dopo 6–8 settimane.

Altre misure

 

6. Bibliografia

  1. Fosnocht KM, Ende J: Approach to the adult patient with fatigue. UpToDate 02/2020.
  2. Markowitz AJ, Rabow MW: Palliative management of fatigue at the close of life: "it feels like my body is just worn out". JAMA 2007; 298:217.
  3. Gorroll AH, May LA, Mulley AG Jr (Eds): Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 3rd ed, JB Lippincott, Philadelphia, 1995.
  4. Mettler J, Battegay E, Zimmerli L: Chronische Müdigkeit, Praxis 2007;96:1773–1775.
  5. Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, et al.: Patients with fatigue in general practice: a prospective study. BMJ 1993; 307:103.
  6. Lane TJ, Matthews DA, Manu P: The low yield of physical examinations and laboratory investigations of patients with chronic fatigue. Am J Med Sci 1990; 299:313.
  7. NHS Clinical Knowledge Summaries. Tiredness/fatigue in adults – management.
  8. IOM (Institute of Medicine): Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington, DC: The National Academies Press; 2015. National Academies Press 02/2015.
  9. Price JR, Couper J: Cognitive behaviour therapy for adults with chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD001027.
  10. Whiting P, Bagnall AM, Sowden AJ, et al.: Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review. JAMA 2001; 286:1360.
  11. Hamilton W, Watson J, Round A: Müdigkeit: Abklärungen in der Grundversorgung, Praxis 2011;100(2):99–103.
  12. Clinical features and diagnosis of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. UpToDate 02/2020.
  13. Bates DW, et al.: Prevalence of fatigue and chronic fatigue syndrome in a primary care practice. Arch Intern Med. 1993;153(24):2759.

 

7. Impronta

Questa linea guida è stata rivista nel febbraio 2020.
© Associazione mediX schweiz

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Maria Huber

Autori
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise

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