Sindrome del tunnel carpale

1. Definizione, epidemiologia ed eziologia (1–3)

Definizione, epidmiologia ed eziologia

• Disturbi dovuti a lesioni da pressione del nervo mediano nel tunnel carpale

Epidemiologia

• Prevalenza: 1–5 %. Il picco si raggiunge intorno ai 50 anni.
  Donne : Uomini = 3 : 1. Più comunemente colpiti: Donne in postmenopausa, appartenenti a determinati gruppi professionali (meccanici d'auto, agricoltori). Nel 3° trimestre di gravidanza, la prevalenza è stimata fino al 60 % [1]; i sintomi spesso migliorano rapidamente dopo il parto.

Eziologia/Patogenesi (1–3)

• Il prerequisito per la sindrome del tunnel carpale (STC) è solitamente una strozzatura anatomica costituzionale. Il fattore scatenante più frequente dei sintomi clinici è un aumento di volume del contenuto del tunnel o un aumento della pressione nel tunnel carpale dovuto a
  • Tenosinovite cronica dei flessori (causa più frequente)
  • Malformazioni anatomiche o processi che occupano spazio (ad es. lipomi, gangli)
  • Infezioni nella zona delle mani
  • Post-traumatico, ad esempio dopo frattura del radio distale o frattura delle ossa del carpo
  • Sovraccarico cronico della mano (attività che comportano movimenti ripetitivi delle mani con flessione ed estensione del polso, aumento dello sforzo delle mani)
  • Frequente presenza nelle malattie sistemiche ed endocrine (ad es. diabete, amiloidosi, gotta, malattie reumatoidi, ipo/ipertiroidismo, acromegalia, insufficienza cardiaca, obesità)
  • Gravidanza.

 

2. Clinica/sintomatologia (1–3)

• Dolore (spesso riferito come bruciore), parestesia (formicolio) e intorpidimento nell'area sensibile del nervo mediano (Dig I-III), spesso in tutte le dita. Un po' meno frequentemente, una sensazione di debolezza nell'area fornita dal nervo mediano
• Il dolore si presenta più spesso di notte, ma è possibile anche durante il giorno (ad esempio quando si va in bicicletta). Scuotere la mano porta alla normalizzazione del disturbo sensoriale/dolore
• È possibile che il dolore e la parestesia si irradino nell'avambraccio fino al gomito e alla spalla
• Attività come lavorare a maglia, scrivere, andare in bicicletta o persino lo stress lavorativo possono scatenare o intensificare i disturbi
• Un andamento fluttuante è comune
• Negli stadi successivi (STC grave): Deficit motori, riduzione della forza di presa (sensazione di rigidità delle dita o goffaggine nei lavori manuali di precisione), ipoestesia e atrofia della muscolatura radiale thenar come segni di un grave danno ai nervi, interruzione regolare del sonno a causa dei sintomi notturni
• Spesso sono colpiti entrambi i lati, ma il lato dominante è di solito più gravemente colpito.

Nota: La STC che si verifica durante la gravidanza spesso migliora rapidamente dopo il parto.

 

3. Diagnosi (1–3)

La STC è principalmente una diagnosi clinica in presenza di sintomi caratteristici, in particolare dolore notturno o parestesia nell'area fornita dal nervo mediano (Fig. 1).

Figura 1. Zona mediana (con il permesso di: Linee guida SURFmed© per la Medicina Interna Generale 2022, Ph. Furger, Edizioni D&FGmbH).

Anamnesi medica

• Il valore predittivo più elevato è dato dalla localizzazione dei sintomi, dall'ipalgesia e dalla diminuzione della forza nell'abduzione del pollice.

Test clinici (di provocazione)

• I test di provocazione hanno sensibilità e specificità moderate, ma possono essere utili nel contesto clinico generale.
• Test di flesso-compressione (positivo nel 75 % dei pazienti con STC) (Fig. 2 a, b).

Fig. 2a

Fig. 2b

Figura 2 a, b. Test di compressione in flessione (con il permesso di: Linee guida SURFmed© per la Medicina Interna Generale 2022, Ph. Furger, Edizioni D&F GmbH).

• Manovra di Phalen: Positiva se si verifica un fastidio elettrizzante nell'area di alimentazione del nervo mediano dopo 60 secondi a 90 ° di flessione palmare del polso (positiva nel 60–70 % dei soggetti affetti da STC) (Fig. 3).

Figura 3: Falangi (con il permesso di: Linee guida SURFmed^© per la Medicina Interna Generale 2022, Ph. Furger, Edizioni D&F GmbH.) 

• Segno di Hoffmann-Tinel: Il picchiettmento del retinaculum flexorum provoca un dolore elettrizzante nell'area alimentata dal nervo mediano (positivo in circa il 75 % dei soggetti affetti da STC) (Fig. 4).

Figura 4. Segno di Hoffmann-Tinel (con autorizzazione di: Linee guida SURFmed^© per la Medicina Interna Generale 2022, Ph. Furger, Edizioni D&F GmbH).

• Test di elevazione della mano: Tenere il braccio alzato per un minuto scatena i sintomi della STC.

Poiaratrofia (confronto laterale)

• Spesso si rileva meglio con la palpazione.
  Nota: La rizoartrosi può simulare una paresi di thenaratrofia e abduzione del pollice!

Esame della sensibilità e della funzione motoria

• Esame della sensibilità al tatto con il batuffolo di cotone, discriminazione a due punti, raccolta e riconoscimento di monete. Capacità motorie: verificare la debolezza in abduzione e opposizione del pollice (sintomo tardivo).
  
  
  
  

4. Indicazione per la valutazione elettrofisiologica (1–4)

• La neurografia motoria (velocità di conduzione nervosa, VCN) per confermare la diagnosi è oggi generalmente raccomandata come gold standard [1, 2]. Costi della neurografia: Circa CHF 340.– per una persona con sintomi di STC unilaterale, tre neurografie (+ lato sano mediano).
  Svantaggi
  • Relativamente doloroso per il paziente
  • Tasso relativamente alto di risultati falsi-negativi in caso di sintomi clinicamente chiari e di risultati falsi-positivi in assenza di sintomi clinici. Un'elettroneurografia normale non esclude la STC
  • Costoso.

⇒ mediX raccomanda di misurare la VCN solo o solo se la terapia conservativa non risponde, nei pazienti con una diagnosi non chiara, nei casi di chiara disfunzione motoria o atrofia thenar e preoperatoriamente per l'obiettivazione [4].

 

5. Indicazione per il chiarimento ecografico

• Studi sul beneficio dell'ecografia ad alta risoluzione: Studi di qualità moderata hanno mostrato una sensibilità del 74 % (95 % CI: 68–81 %) e una specificità del 77 % (95 % CI: 67–87 %) con una bassa qualità dello studio rispetto all'esame clinico [10].

⇒ mediX raccomanda: Sulla base dei dati sopra riportati, la diagnostica ecografica di routine non può essere raccomandata. Tuttavia, può essere consultato in caso di domande poco chiare.

6. Diagnosi differenziali (2, 4)

• Frequente: Sindrome del dolore cervicoradicolare, polineuropatia
• Meno frequenti: Disturbi circolatori periferici, sindrome di Raynaud, rizoartrosi, tendinosi diQuervain.

 

7. Terapia (1, 2, 7)

• I pazienti con sintomi lievi o moderati devono sempre essere trattati prima in modo conservativo!
  
  Se non è sufficientemente efficace, si aggiunge un'altra

• Infiltrazione locale di steroidi (ad es. 20–40 mg di metilprednisolone) con/senza anestetico locale direttamente all'interno o prossimalmente al tunnel carpale (tra i tendini dei muscoli palmaris longus e flexor carpi radialis, Fig. 5)
  • Esiste una debole evidenza che la guida ecografica dell'iniezione produca risultati migliori, ma il tasso di complicanze è inferiore sotto guida ecografica [10]
  • L'iniezione di steroidi può essere utilizzata per confermare la diagnosi se i sintomi non sono chiari
  • Il miglioramento a lungo termine è possibile nella STC lieve, altrimenti lo splintaggio è più promettente a lungo termine, motivo per cui le iniezioni multiple non sono raccomandate in vista di possibili (rare) complicazioni [10]
  • Attenzione: Atrofia/necrosi del nervo mediano con iniezione diretta nel nervo. Rischio minore con l'iniezione prossimale al tunnel carpale!

Figura 5. Punti diagnostici e di infiltrazione nella sindrome del tunnel carpale. Infiltrazione tra il tendine del palmaris longus e l'os pisiforme. Inserire a 45 ° distalmente e a 45 ° radialmente. In profondità fino al carpo, ritrarre di 1 cm e infiltrare (da [8], per gentile concessione).

• Eventualmente corticosteroidi orali da 1 a massimo 4 settimane (ad es. 20 mg/d di prednisolone per massimo 2 settimane, seguiti da 10 mg/d per 2 settimane [7, 9]), l'efficacia svanisce entro poche settimane dalla sospensione (il beneficio è inferiore a quello delle iniezioni).

Non raccomandato

• Senza prove evidenti: Ultrasuonoterapia pulsata profonda, magnetoterapia, esercizi di scivolamento del nervo, yoga, mobilizzazione del polso [4, 5], FANS, vitamina B6, terapia laser.

II. Terapia chirurgica

Indicazione

• Mancata risposta alla terapia conservativa e parestesie dolorose non migliorate
• Gravi danni ai nervi con atrofia del braccio o deficit motori.

 Procedura chirurgica

• Scissione aperta o endoscopica del retinaculum flexorum.

Risultati

• I risultati di entrambi i metodi sono paragonabili –> fino al 90 % di libertà completa e a lungo termine dai sintomi.

 

8. Bibliografia

1. Reissner L, Schindele S, Herren D: Das Karpaltunnelsyndrom. Schweiz Med Forum 2012;12(24):480–484.
2. Ges. f. Handchirurgie: S-3 Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms, 6/2012.
3. Giersiepen K, Spallek M: Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Dtsch Arztebl Int 2011;108(14): 238–42. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0238.
4. Kothari MJ: Carpal tunnel syndrome: Treatment and prognosis. UpToDate, aufgerufen 07/2022.
5. O’Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N: Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome (Review), 2007.
6. Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D, Pitt V: Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7:CD010003.
7. Kothari MJ: Carpal tunnel syndrome: Treatment and prognosis. UpToDate, aufgerufen 07/2022.
8. Reissner L, et al.: Infiltrationstherapie der Hand in der Hausarztpraxis. Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2020;20(04):130-134.
9. Herskovitz S, et al.: Low-dose, short-term oral prednisone in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology. 1995;45(10):1923.
10. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms. Letzte Aktualisierung: 01/2022

 

9. Impronta

Questa linea guida è stata rivista nell'agosto 2022 .
© Associazione mediX schweiz

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Maria Huber

Autori
Dr. med. Simone Erni
Dr. med. Uwe Beise

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