Proctologia

Aggiornamento 06/2023

• Questa linea guida è stata completamente rivista, aggiornata e leggermente integrata nelle singole sezioni.

Osservazioni preliminari

• La maggior parte dei disturbi anali che si presentano nello studio del medico generico non sono causate dalle „emorroidi”, che di solito vengono accusate per prime, ma da un’altra entità (ad es. trombosi anale, prurito anale, eczema, fessure anali)
• Nel caso di sintomi anali, è importante un’anamnesi dettagliata delle abitudine di defecazione, della frequenza, della consistenza e della durata delle sessioni e delle abitudini di pulizia dopo defecazione per avere un’idea dei fattori aggravanti o causali
• Un opuscolo per i pazienti sull’igiene anale è disponibile presso la Lega gastrointestinale.

 

 

1. Esame proctologico nel medico di famiglia

In proctologia, un‘anamnesi accurata consente di formulare una diagnosi (sospetta) che può essere confermata da un breve esame.  

Anamnesi

Importanti domande di base nell’anamnesi proctologica

1. Dolori? Quando si manifestano? Carattere del dolore, durata, decorso?
2. Scarico di sangue e/o di muco?
3. Prurito?
4. Anamnesi delle feci (consistenza, colore, frequenza), sensazione di corpo estraneo? Prolasso? Costipazione? Incontinenza? Sono necessari inserti?
5. Storia precedente (operazioni, parti, colonoscopie), anamnesi familiare (malattie infiammatorie chroniche intestinali [MICI], carcinomi)
6. Anamnesi sessuale, malattie sessualmente trasmissibili, manipolazione anale, abitudini di pulizia (sfregamento energico, salviette, ecc.).

Esame

• L’esame proctologico nel medico generico è più facile in posizione laterale. Vista la situazione di solito spiacevole per il paziente, è consigliabile posizionarlo in modo che sia rivolto verso la porta, se il lettino è libero nella stanza
• Nell'esame proctologico, i reperti vengono descritti secondo il sistema dell’orologio (o anche secondo la posizione litotomica). Così, i reperti possono essere confrontati/trovati più facilmente negli esami successivi

Procedura

⇒ Si comincia per l’ispezione, che comprende

• Valutazione della cute, marische, trombosi delle vene perianali, emorroidi, ragadi, aperture di fistole, contaminazione fecale, sfintere lacunoso, prolasso, pori, tumori, ascessi.

⇒ Seguita da palpazione (se non impedita dal dolore). Valutazione di

• Tumore, prostata, feci, dolore, sfintere: tono, dimensioni, simmetria, lacuna, sangue fresco o vecchio sul dito.

⇒ L’ultima fase è la proctoscopia, se necessaria. Valutazione della mucosa

• Emorroidi, proctite, condilomi, stigmate sanguinanti nel canale anale.

 

2. La malattia emorroidaria (1–4)

Definizione

• Il corpo cavernoso retto si trova sopra la linea dentata, sotto la mucosa rettale, e svolge un ruolo importante nella continenza fine
• Le emorroidi possono presentarsi come noduli solitari, multipli o come prolasso circolare. Solo in presenza di iperplasia del conglomerato vascolare artero-venoso si parla di emorroidi di primo a quarto grado (I–IV).

Eziologia

• Non è ancora chiara (13); fattori di influenza: genetica, comportamento sfavorevole alla defecazione (in particolare lunghe sedute, sia stipsi che diarrea, forte pressione, eventualmente angolo ano-rettale sfavorevole). I sintomi emorroidali spesso peggiorano durante la gravidanza e di solito si risolvono spontaneamente dopo il parto.
  
  

Sintomi e diagnosi differenziale

• I possibili sintomi sono aspecifici e non dipendono dalla gravità delle emorroidi. In relazione dalla malattia emorroidaria, si lamentano sanguinamenti (rosso vivo), prolasso del tessuto anale, trasudazione, spalmamento delle feci e prurito. Il dolore depone piuttosto contro le emorroidi.

Nota

• Le emorroidi sanguinano, ma raramente!
• I fattori aggravanti sono diarrea, costipazione, lunghe sedute, gravidanza, viaggi
• Il dolore durante la defecazione è più probabile indicazione di una fessura
• Il gonfiore doloroso dell’ano è di solito una trombosi della vena perianale (vedi sotto)
• L’acuità (gonfiore doloroso improvviso –> DD: trombosi della vena perianale)
• Incontinenza, perdite (rapporti anali ricettivi: DD IST gonococcica, proctite clamidiale; MICI)
  –> vedi anche mediX GL IST
• Red flags (attenzione)
  Età per malignità o malattia infiammatoria cronica intestinale
  Anamnesi personale o familiare sospetta
  Sintomi e reperti sproporzionati.
  
  

Decorso

• Gli episodi sintomatici e asintomatici si alternano spesso spontaneamente
• Miglioramento, ad es. dopo il parto, ottimizzazione delle abitudini di defecazione (trattamento della diarrea o della stipsi).
  
  

Terapia

• Dipende dal grado di sofferenza e dal grado della malattia emorroidaria; se i sintomi persistono/recidivano, è necessario eseguire una coloproctoscopia per non ritardare la diagnosi definitiva e per escludere una neoplasia
• La misura la più importante è la regolazione delle feci. È importante evitare lunghe sedute e pressione forte con sollecitazione del pavimento pelvico del canale anale a causa della costipazione o della diarrea. Se le feci sono troppo morbide/inconsistenti, la regione anale si irrita a causa del continuo passaggio delle feci, della ripetuta pulizia e dell’umidità. Pertanto, è necessario modulare la consistenza e frequenza delle feci nella rispettiva direzione
  • Stitichezza: fibre alimentari, frutta secca, Mucilar^®, Movicol^®
  • Diarrea: banana, semi di lino, Mucilar^®; considerare una DD come l’intolleranza al lattosio, il consumo eccessivo di fruttosio (frutta, succhi, frullati, sostituti dello zucchero), la malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI).
• Anche le emorroidi di grado più alto possono essere a- o oligosintomatiche, quindi non è necessario spingere per un trattamento interventisto.

Grado I

• Misura più importante = misure di base menzionate sopra
• A breve termine, le supposte occasionali possono alleviare i sintomi infiammatori
  • Scheriproct^®, Faktu^® (non controindicati anche in gravidanza).
• Per i tonici venosi perorali come Daflon^® , le prove di efficacia non sono convincenti (1, 4).
  
  

Grado II

• Legatura con elastici: terapia di prima scelta se le misure conservative non sono sufficienti e le emorroidi non sono circolari; ma a lungo termine, inferiore alle procedure chirurgiche!
  • Applicare solo 1–2 legature per sessione (per non perdere il controllo della situazione in caso di complicazioni)
  • Ripetere dopo 3–4 settimane, se necessario
  • Tasso di successo dopo 3–5 anni: 70–80 %, tasso di ricediva: < 25 %
  • Effetti collaterali negativi: dolore occasionale, sanguinamento nei primi giorni dopo l’intervento
  • Controindicazioni: malattia di Crohn, HIV, anticoagulanti orali.
• La scleroterapia (delle emorroidi o delle arterie emorroidarie afferenti) e la coagulazione a infrarossi sono procedure alternative
• L’emorroidectomia chirurgica è solitamente utilizzata solo a partire dal grado III.
  
  

Grado III

• Le terapie chirurgiche mostrano il migliore successo a lungo termine e tassi di complicazione accettabili del 5–10 %
  • Prolasso emorroidario segmentario: emorroidectomia (secondo Milligan-Morgan e Ferguson)
  • Emorroidi circolari: emorroidopessi con una cucitrice (secondo Longo). Vantaggio: non lascia ferite nell’anoderma, meno dolore. Svantaggio: stenosi, disturbi dello stimolo e dell’evacuazione, recidive nell’1–3 % (7). Ma sono anche possibili interventi di resezione.
    
    

Grado IV

• In caso di trombosi acuta o incarcerazione (entrambe molto rare!), la terapia conservativa locale con farmaci antinfiammatori, misure di raffreddamento e analgesici è di solito sufficiente (completa guarigione di solito in poche settimane)
• Se l’emorroide incarcerata è molto dolorosa, può essere immediatamente ridotta in anestesia locale o generale. L’asportazione chirurgica del tessuto emorroidario deve essere evitata se possibile nello stato acuto
• DD: marische edematosi, prolasso parziale della mucosa, trombosi della vena perianale.
  
  

La malattia emorroidaria in gravidanza

• Può essere talvolta molto pronunciata
• Tuttavia, il trattamento chirurgico è controindicato e si fa bene ad attendere il decorso spontaneo dopo il parto, poiché la maggior parte dei disturbi scompare da solo!
• Le pazienti devono essere informate di conseguenza e devono essere adottate misure lenitive (supposte, regolazione delle feci, misure di raffreddamento vedi sopra).

                                                                Fig. 1: Prolasso della mucosa dorsale

 

3. Marische

Eziologia/Significato

• Pieghe cutanee perianali di dimensioni variabili; eziologia non chiara, peripartum, processi infiammatori (ad es. fessura cronica: marische sentinella) o dopo la regressione di una trombosi della vena anale
• Nessun significato patologico, può essere un fastidio durante l’igiene anale se più pronunciato e può essere „esteticamente fastidioso“ per alcuni pazienti
• Solitamente asintomatico con un comportamento fecale normale, ogni tanto irritato (meccanicamente/chimicamente) da una pulizia frequente e/o intensa o da un’allergia da contatto, ad es. con la carta igienica bagnata.
  
  

Terapia

• La resezione chirurgica è possibile se le dimensioni e i sintomi sono appropriati.

                                                                   Fig. 2: Marische

 

4. Trombosi della vena perianale

Eziologia

• Nascono da un trombo nelle vene perianali esterne (Pl. haemorrhoidales ext.); oltre all’insorgenza spontanea, si sospettano „fattori di stress“ come la seduata prolungata, il consumo di alcol, la pressione, gli episodi di diarrea e stipsi, la gravidanza
• Il precedente termine „emorroidi esterne“ non è più in uso.
  
  

Sintomi

• Sensazione improvvisa, a volte molto forte, di pressione e tensione e formazione di un nodulo doloroso di colore bluastro livido al bordo del ano; una trombosi fresca non sanguina, tranne in caso di perforazione spontanea (che di solito si verifica solo nei primi dieci giorni circa).
  
  

Decorso

• Di solito la regressione completa senza terapia avviene in pochi giorni o settimane.
  
  

Terapia

• Se la tumefazione è livida e gonfiata nei primi 1–2 giorni, può essere alleviata mediante incisione dopo anestesia locale radiale, ma questo non è obbligatorio. Il vantaggio può essere un più rapido sollievo dal dolore al prezzo del dolore durante l’intervento e delle possibili complicanze (mancanza di sollievo in caso di trombosi camerale, rischio di emorragia). Nella stragrande maggioranza dei casi (anche perché i pazienti si presentano solo dopo alcuni giorni e la prognosi spontanea è buona), è sufficiente una terapia conservativa: FANS sistemici (per alcuni giorni), Xylocain^® gel 2 % se necessario, Sulgan^®/Bepanthen^® pomata se necessario, misure di raffreddamento e modulazione delle feci.

Fig. 3–5: Trombosi della vena perianale, trombosi della vena perianale perforata, trombosi della vena perianale/edema marisca (da sinistra a destra)

 

5. Fessure anali (8–11)

Eziologia

• In gran parte non chiara; la stitichezza o la diarrea con apertura „esplosiva“ del canale anale possono portare alla lacerazione della pelle del canale anale
• La lesione è più spesso localizzata a ore 6 nella posizione litotomica che a ore 12 (altrimenti si pensi a MICI e MST: fessura atipica)
• Nella fessura cronica, si sviluppa dorsalmente una caratteristica marisca sentinella/piega cutanea esterna.
  
  

Sintomi

• Fessura acuta: dolore a volte molto forte, tagliente alla defecazione e persistente oltre, sanguinamento. L’anamnesi è tipica e quindi indicativa!
• Fessura cronica: spesso asintomatica, sanguinamento ricorrente.
  
  

Diagnosi

• Ispezione, accurata divaricazione delle natiche con entrambe le mani; praticamente sempre a ore 6 della posizione litotomica, spesso localizzate in profondità e visibili solo con una buona illuminazione, ma esaminare anche a ore 12 della PL
• Fessura acuta: molto dolente, l’esame digitale di solito non è possibile, la proctoscopia ancora meno o in anestesia breve. In caso di dolore intenso e anamnesi tipica, si può rinunciare inizialmente all’esame digitale e alla proctoscopia
• Fessura cronica: cicatrice pallida, a volte molto ampia, spesso con una piega esterna (la cosidetta marisca sentinella), può essere completamente indolente.
  
  

Terapia

• Terapia del dolore (ad es. FANS nella fase acuta, gel Xylocain^® topico prima di una defecazione altrimenti dolorosa)
• Regolazione delle feci (obiettivo: „consistenza morbida, frequenza non troppo frequente e non troppo infrequente“)
• Terapia topica: il trattamento può durare diverse settimane
  • Rectogesic^®: 3 x/giorno su fessura e sfintere; vantaggio: disponibile nella maggior parte delle farmacie; svantaggio: cefalea indotta dal nitro subito dopo applicazione
  • Prescrizione estemporanea con Nifedipina 0,5 % in crema Excipial e Lidocaina 1 % (CHF 33.65). Non provoca mal di testa. Spesso non è disponibile in magazzino, dunque deve essere fabbricato.
• Se la terapia fallisce (nessun miglioramento dopo > 4–8 settimane), consultare un chirurgo proctologo per l’escissione della fessura
• La terapia con il botox è controversa e gli studi hanno dimostrato che non è chiaramente superiore alla terapia conservativa relativo ai tassi di successo. Inoltre, le iniezioni di botox spesso comportano costi considerevoli per il paziente!
  
  

Prognosi

• Trattamento con pomata: circa uno su due soffre di recidive
• Escissione chirurgica: tasso di successo 80–90 % dopo l’escissione della fessura
• Il successo della terapia conservativa dipende dalla regolazione costante delle feci.
  
  

Diagnosi differenziale

• Dall’intensità del dolore, ad es. ascesso perianale, raramente tumori maligni. Ulcus durum (indolente) e ulcus molle (dolente) o altre IST (–> s. a. mediX GL IST)

                                                         Fig. 6: Fessura anale

 

6. Ascesso perianale (12)

Eziologia

• L’ascesso è la forma acuta e la fistola è il decorso cronico di un’infiammazione che origina dalle ghiandole proctodali. Meno frequentemente, ma clinicamente non da escludere subito, la causa può essere la malattia di Crohn. Pertanto, in caso di frequenti recidive, deve essere presa in considerazione una diagnosi estesa.
  
  

Sintomi

• Dolore perianale che si manifesta entro pochi giorni, spesso anche arrossamento perianale e ipertermia.
  
  

Chiarimento

• Anamnesi: può essere ricorrente, cioè „già avuto in passato“, evidenza anamnestica di malattia di Crohn o fistola?
• Esame: spesso diagnosi visiva (arrossamento, gonfiore, dolore), ma nelle fasi iniziali o nella localizzazione intersfinterica, a volte reperti ispettivi ancora poco evidenti; quindi „ricordarsi“, rivalutando a breve termine se necessario
• Sonografia (endosonografia perianale, anale), RM pelvica (soprattutto se si sospettano fistole complicate).
  
  

Diagnosi differenziali

• Acne inversa, infiammazione del follicolo pilifero perianale (senza connessione con il canale anale), malattia infiammatoria cronica intestinale tipo Crohn, seno pilonidale infetto, cisti epidermoide.
  
  

Terapia

• Gli ascessi anali richiedono sempre un intervento chirurgico („ubi pus, ibi evacua“).

 

7. Eczema anale (1, 8)

Sintomi

• A seconda dell’acuità, eritema, papule, sieropapule, vescicole, erosioni, lichenificazione.
  
  

Cause

• Irritative-tossiche: a causa di un’alterata continenza fine, di una pulizia frequente e intensa (con un’alta frequenza di feci), di una malattia infiammatoria cronica intestinale, di una malattia proctologica (emorroidi, fistole, verruche genitali, marische), di un’igiene anale esagerata (salviette bagnate)
• Infettive: eczema da pannolino, stafilococchi, streptococchi, candida, ossiuri
• Allergico: possono essere necessari anni perché si verifichi una sensibilizzazione, quindi può insorgere una dermatite da contatto con ingredienti di prodotti per la cura della pelle, spray intimi, proctologici e carta igienica bagnata o asciutta
• Altre condizioni dermatologiche
  • Psoriasi della rima ani
  • Dermatite atopica, condilomi accuminati, lichen ruber, malattia di Paget, malattia di Bowen, infezioni (clamidia, gonococchi –> s. a. mediX GL IST)
  • Neoplasie dell’anoderma, in particolare carcinoma anale (ad es. in caso di MSM e infezione HPV, HIV)
  • Vitiligine.
    
    

Diagnostica

• Anamnesi (frequenza delle feci, consistenza, incontinenza, prodotti esterni?) esame
• Microbiologia
  • Striscio cutaneo in caso di decorso prolungato: diagnosi differenziale flora del sito o infezione? (stafilococchi/streptococchi; candida; MST)
  • In caso di sospetto ossiuria (contatto con bambini piccoli), effettuare un tampone mattutino (striscia adesiva trasparente su un vetrino da microscopio (attenzione ai falsi-negativi).
• Se persistente, considerare anche un chiarimento istologico (punch biopsy).
  
  

Terapia

• Ottimizzazione dell’igiene anale
  • Normalizzazione della frequenza e della consistenza delle feci
  • Pulizia con carta igienica senza additivi
  • Meglio ancora, utilizzare solo l’acqua (doccia, doccia WC)
  • Evitare l’uso di sostanze esterne (ad es. salviette umidificate, saponi, unguenti).
• Trattare la malattia di base (vedi sopra)
  • Senza infezione: se necessario, steroidi topici (Advantan^®, Alfacorton^®) per alcuni giorni
  • Con infezione: a seconda del gruppo patogeno (crema Fucidin/Fucicort^®, Mycolog^®).
• Successivamente Excipial^®/Optiderm^®/Bepanthen^® e, se necessario, Cold Cream per alleviare il prurito (vedere anche prurito ano di seguito)
• Per la protezione in caso di diarrea: unguento Bepanthen^®, pasta di zinco (pasta per ferite Oxyplastin^®, crema protettiva di Lavera o Cavilon^®).

                                                             Fig. 7: Eczema perianale

 

8. Prurito ano

Sintomi

• Prurito perianale.
  
  

Cause

• Reazione della pelle perianale „stressata“ da numerose influenze: movimenti intestinali troppo frequenti, eccessiva pulizia (irritante o essicante), eccesso di sostanze esterne
• Eczema anale con le cause sopra citate.
  
  

Terapia

• Se necessario, trattamento causale delle infezioni (antinfettivo), consistenza e frequenza delle feci (semi di lino, antidiarroici, modulazione delle feci), disturbi della continenza fine (trattamento delle emorroidi)
• Informazione per i pazienti: „Spesso meno è meglio“
  • Importante: NIENTE carta al sedere!
  • Installare un WC con doccia (costo circa CHF 1’000.–) o un sedile WC doccia (allacciamento all’acqua fredda circa ca. CHF 100.–, all’acqua calda circa CHF 300.–)
  • Allenare l’evacuazione in modo che i pazienti possano sempre evacuare l’intestino a casa (se non vogliono lavarsi fuori casa)
  • Asciugare con un panno di cotone (oppure usare l’asciugacapelli di modo non troppo caldo), non strofinare
  • In caso di prurito, non grattarsi, ma premere o colpire con forza (il dolore sopprime il prurito)
  • Se necessario, indossare guanti di cotone di notte per evitare di grattarsi; tagliere le unghie corte
  • Raffreddare con coldpacks rivestiti di tessuto.

Un opuscolo per i pazienti sull’igiene anale è disponibile presso la Lega gastrointestinale.

Se le misure sopra non aiutano

• Pomata Dermovate^® per 3 settimane; se non fa effetto –> gabapentin.

Nota: niente capsaicina come in altre parti del corpo, perché è troppo sgradevole all’ano.

 

9. Proctalgia fugax

Sintomi

• Dolore improvviso, acuto, tirante o lancinante nella regione dell’ano. L’attacco di dolore spesso dura solo un breve momento, e tra i singoli e rari episodi i pazienti sono completamente privi di sintomi. Le donne sono colpite più spesso degli uomini
• La proctalgia fugax si ripresenta a intervalli irregolari di settimane o mesi. Spesso si verifica di notte.
  
  

Eziopatogenesi

• Non è chiara; si parla di spasmi degli sfinteri, dei muscoli del pavimento pelvico o dell’area di transizione rettosigmoidea come fattori scatenanti. Fattori di stress psichico.
  
  

Diagnosi

• Risulta dell’anamnesi
• Escludere diagnosi differenziali (malattia emorroidaria, MICI, ascesso, coccigodinia?).
  
  

Terapia

• Informare e rassicurare il paziente
• A causa della brevità e della bassa frequenza degli episodi, i tentativi di terapia farmacologica (pomata di Nifedipina, inalazione di Ventolin^®) sono sempre „troppo tardi“.

 

10. Infezioni sessualmente trasmissibili (IST)

Sintomi

• Prurito anale, fastidio anale diffuso, secrezione anale, diarrea, verruche possono essere sintomi di IST con manifestazione nel retto distale, nell’area endoanale o perianale
• I rapporti anali recettivi, i rapporti non protetti, il numero di partner sessuali e certe preferenze sessuali aumentano la probabilità di IST.
  
  

Diagnostica

• „Da ricordare“, anamnesi esplicita, comportamento a rischio?
• Ispezione: condylomi accuminati?
• Striscio per PCR per clamidia e gonococchi, se viene rilevata un’ulcera (diagnosi differenziale: fessura) anche per sifilide, Haemophilus ducreyi, se vengono rilevate vescicole ad es. per herpes
• Se viene rilevata un’IST STI, anche le altre IST devono essere ricercate, escluse o trattate; trattamento del partner.
  
  

Terapia

–> vedi mediX GL IST.

 

11. Lesioni maligne

Eziopatogenesi

• Si distingue tra neoplasia intraepiteliale anale/perianale (AIN; una volta anche malattia di Bowen, papulosi bowenoide) e carcinoma anale
• Rischio elevato in caso di immunosoppressione dopo trapianto o infezione HIV
• Rischio più elevato negli MSM sieropositivi e nelle donne dopo infezioni genitali da HPV (CIN III/VIN III e carcinomi genitali).
  
  

Sintomo

• Non specifico, per cui il 50 % dei carcinomi anali viene inizialmente diagnosticato erroneamente come lesioni benigne della pelle o della mucosa.
  
  

Diagnostica

• Da ricordare, soprattutto nei pazienti appartenenti a gruppi ad alto rischio
• Mediante colorazione, biopsia, mappatura anale da parte del proctologo (piccole biopsie punch che di solito vengono prelevate circolarmente nel „sistema dell’orologio“, posizione litotomica), imaging.

                                                              Fig. 8: Neoplasia anale

 

12. Bibliografia

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2. Joos AK, Herold A: Hämorrhoidalleiden. Neue konservative und operative Therapien für ein weit verbreitetes Leiden. Coloproctology 2011; 33(2): 86–96.
3. Acheson Austin G, Scholefield JH: Management of haemorrhoids, Brit med J 2008; 336: 380–383.
4. Chautemsa R, et al.: Pathologie hémorroïdaire: approche diagnostique et thérapeutique à l’usage du praticien. Schweiz Med Forum 2005;5:869–874.
5. Strittmatter B: Proktologie für Frauenärzte. GynakolGeburtsmedGynakolEndokrinol 2013; 9(3): 158–177.
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Ringraziamenti

Si ringrazia Dr. med. Friederike Remmen per i preziosi commenti e le aggiunte.

 

13. Informazioni legali

Questa linea guida è stata aggiornata nel giugno 2023.
© Associazione mediX schweiz

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Maria Huber

Autori
Dr. med. Markus Fliegner
Dr. med. Hella Scotland

Questa linea guida è stata preparata senza influenze esterne con la collaborazione di tutte le reti mediche regionali mediX e delle reti mediche associate in Svizzera. Non vi sono dipendenze finanziarie o di contenuto dall'industria o da altre istituzioni o gruppi di interesse.

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