Linea guida

Polifarmacia

Creato da: Stefan Neuner-Jehle, Oliver Senn Ultima revisione: 11/2021 Ultima modifica: 11/2021

1. Introduzione

Informazioni su questa linea guida

Questa linea guida (LG) si propone di fornire indicazioni per migliorare il trattamento dei pazienti anziani e multimorbidi. Questi pazienti sono spesso polifarmacisti. Il LG si propone di fornire una guida pratica per la gestione ottimizzata della politerapia in questa popolazione di pazienti vulnerabili. La procedura concreta può essere presentata in una sequenza logica di quattro fasi (cap. 2.1–2.4).

Questa LG presenta un semplice algoritmo per la valutazione critica di ogni singolo farmaco, con la domanda se dovrebbe essere sospeso o ridotto (cap. 3). Vengono inoltre forniti suggerimenti su come condurre le conversazioni sul „deprescribing” e sul processo decisionale. Infine, il supplemento elettronico (ESM) contiene elenchi utili su argomenti speciali di sicurezza dei farmaci (sostanze con prolungamento del tempo QT e associate al rischio di torsade de point, farmaci in gravidanza).

Per migliorare sistematicamente la sicurezza dei farmaci nella pratica, oltre a queste e altre linee guida [1, 2], esistono anche moduli specifici, come quelli della Fondazione EQUAM per la Qualità. Con il modulo C5, questa base definisce gli standard per la sicurezza dei farmaci che devono essere ottimizzati su base continuativa. Con la certificazione in C5, gli studi medici possono dimostrare un approccio sistematico ai farmaci potenzialmente pericolosi: https://www.equam.ch/medikationssicherheit/.

Problema

  • Con l'avanzare dell'età, aumenta il numero di malattie croniche e la multimorbilità
  • Se i pazienti multimorbidi vengono trattati in modo acritico secondo le linee guida specifiche per la malattia, si verifica una polifarmacia [3]
  • Questa polifarmacia non è basata sull'evidenza, perché le persone anziane e multimorbide sono spesso escluse dagli studi clinici randomizzati su cui si basano le linee guida [4, 5]
  • Nel senso della medicina basata sull'evidenza, il trattamento delle persone anziane e multimorbide dovrebbe essere guidato non solo dall'evidenza specifica della malattia, ma anche dall'esperienza clinica e dalle esigenze individuali dei pazienti [6]
  • Per ottenere la migliore qualità di vita possibile per i pazienti multimorbidi, è necessaria una valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento, che comprenda la definizione delle priorità degli obiettivi e delle misure [2].

 

Polifarmacia

Definizione

  • Non esiste una definizione accettata a livello internazionale. Nella maggior parte dei casi, la polifarmacia è definita come l'uso simultaneo di ≥ 4 o 5 farmaci se assunti per un lungo periodo di tempo [7].

Epidemiologia

  • Un paziente su cinque o su tre di età superiore ai 70 anni è polifarmacizzato (studi condotti in Svizzera, Germania e Stati Uniti)
  • Il 20–43 % dei pazienti anziani di età superiore ai 65 anni assume farmaci potenzialmente pericolosi, a seconda dell'età e della necessità di assistenza [8, 9].

Conseguenze/rischi/possibilità

  • Aumenta il rischio di interazioni, effetti avversi ed errori terapeutici [10]
  • Porta a effetti avversi, che a loro volta portano a ulteriori farmaci –> prescrizione a cascata, ad esempio
    • Diuretici dopo la somministrazione di gabapentinoidi (ad es. gabapentin o pregabalin) [11]
    • FANS –> ipertensione –> antipertensivi; neurolettici –> sindrome di Parkinson –> terapia antiparkinsoniana [12].
  • Spesso provoca disturbi aspecifici come affaticamento, perdita di appetito, vertigini, confusione o tremore
  • Causa un maggior numero di ricoveri ospedalieri per reazioni avverse ai farmaci (EDR) (> 10 % dei ricoveri [13])
  • Rappresenta un fattore di rischio indipendente per le cadute
  • Non tutte le interazioni sono clinicamente rilevanti, circa il 5,6 % porta a eventi clinici [12]
  • Modificando i farmaci, il dosaggio e semplificando il regime di somministrazione, la complessità della farmacoterapia può essere ridotta nel 20 % dei pazienti dopo la dimissione dall'ospedale [14]
  • Oltre il 50 % dei ricoveri per ADR sono dovuti a OAC/antipiastrine e antidiabetici [15]. Tuttavia, queste sostanze, come gli antibiotici, hanno anche un elevato potenziale benefico. È quindi importante soppesare attentamente il potenziale beneficio/danno quando si valutano i farmaci (vedere sezione 2.2.)
  • Un'attuale meta-analisi mostra una prevalenza di ADR dell' 8,2 % in ambito ambulatoriale. In media, un quarto delle ADR è stato considerato evitabile (12–38 %) [16].

⇒ Si dovrebbe quindi puntare ad un approccio pragmatico con l'obiettivo di un'adeguata polifarmacia! (–> vedi anche il Rapporto del King's Fund).

 

2. Gestire la politerapia

2.1. Riconciliazione dei farmaci (Medication Reconciliation)

Registrazione dei farmaci

  • Un prerequisito necessario per l'analisi e l'ottimizzazione della terapia farmacologica è la registrazione/riconciliazione di tutti i farmaci assunti dai pazienti in politerapia. Registrazione sistematica da 1 a 2 volte all'anno o quando si verificano problemi o dopo il ricovero (interfaccia critica per gli errori di medicazione) [17]
    Procedura: Il paziente (o chi lo assiste) porta da casa tutti i farmaci (compresi quelli di automedicazione) e i foglietti illustrativi (metodo brown bag). Registrare nella cartella del paziente, quindi aggiornare il piano di somministrazione dei farmaci (vedi sotto). Nota: Può essere fatto anche dall'MPA, a seconda dell'organizzazione dello studio
  • I pazienti devono informare immediatamente il proprio medico di famiglia se altri medici (ospedale, specialisti, medico d'urgenza) hanno modificato il piano terapeutico (ad es. aggiunta di altri farmaci o interruzione del trattamento)
  • Il risultato della „riconciliazione” è la registrazione della situazione attuale (lista dei farmaci).

2.2. Revisione dei farmaci (Medication Review)

 La necessità di una terapia farmacologica deve essere sempre messa in discussione in modo critico. Per alcuni gruppi di farmaci, vale la pena di effettuare un'analisi più approfondita e una revisione critica -> si veda la Tabella 1 di seguito [15, 18]

L'indice di appropriatezza dei farmaci (modificato) può essere utilizzato per una valutazione strutturata (vedi ESM 1, 4.1). Tuttavia, si tratta di una soluzione molto completa e quindi poco pratica. L'algoritmo di Garfinkel, presentato nel capitolo 3 (Deprescrizione) è più facile da usare.

Strumenti utili

Per verificare l'appropriatezza dei farmaci, possono essere utili diversi strumenti [19].

Elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati (Potentially Inappropriate Medication, PIM)

⇒ Elenco PRISCUS: http://www.aerzteblatt.de/archiv/77776 o direttamente Priscus-Liste.
Vantaggi: La scelta dei farmaci corrisponde in gran parte ai preparati comunemente utilizzati in Svizzera. Informazioni su alternative, aggiustamenti della dose, monitoraggio
⇒ Lista STOPP (vedi ESM 1, 4.2) [20, 21, 22] e strumento online: Medstopper
⇒ Lista Beers: Lista della US Beers Pocket Card (non facilmente trasferibile al mercato svizzero dei farmaci) [23].

Qual è il potenziale di interazione dei farmaci prescritti

⇒ Strumento a pagamento: http://www.mediq.ch

⇒ Strumento gratuito (è richiesta una donazione) https://www.crediblemeds.org/index.php/login/dlcheck

Nota: In generale, gli studi sulle interazioni clinicamente rilevanti sono lacunosi. Un software per verificare il potenziale di interazione dei farmaci è utile se vengono fornite anche indicazioni sulla rilevanza clinica e raccomandazioni per la gestione. La maggior parte dei fornitori di software per studi medici fornisce un software di interazione. Si consiglia di attivare questo software.

Screening per il sottotrattamento

La polifarmacia, apparentemente paradossale, comporta anche il rischio di sottotrattamento. Ciò riguarda più frequentemente le seguenti terapie [24]

  • Lassativi nella terapia del dolore con oppiacei
  • Beta-bloccanti nell'infarto miocardico
  • ACE inibitori per l'insufficienza cardiaca
  • Anticoagulanti orali per la fibrillazione atriale
  • Bifosfonati per l'osteoporosi
  • Vedi anche la lista START (vedi ESM 1, 4.2) [25].

Valutazione dei benefici e dei rischi di farmaci importanti negli anziani

Classificazione FORTA - FORTA, in cui i farmaci sono suddivisi in 4 categorie (A–D) in base ai loro benefici e rischi

Nota: La classificazione FORTA è stata creata in Germania sulla base di un'ampia ricerca in letteratura e di pareri di esperti e approvata con l'aiuto di una procedura Delphi [26, 27].

 

2.3. Processo decisionale

Definizione delle priorità

  • Qual è la cosa più importante per il paziente in questo momento?
  • Quali disturbi la limitano attualmente nella vita quotidiana?
  • Quale sarebbe il suo più grande desiderio se potesse desiderare liberamente?
  • Qual è il vostro obiettivo concreto per il trattamento?
  • Considerazione dell'aspettativa di vita e della fragilità

Nota: Le persone fragili hanno un'aspettativa di vita significativamente ridotta rispetto ai pazienti in forma della stessa età, il che rende sempre più improbabile il beneficio di un intervento. Misura della fragilità: La velocità di deambulazione è un indicatore indipendente di sopravvivenza, indipendente da età, sesso, uso di un ausilio per la deambulazione e malattie croniche. La velocità di deambulazione può essere facilmente registrata su un percorso di prova di 4 metri nello studio medico utilizzando un cronometro. In un periodo di osservazione di 7 anni, è stato dimostrato, ad esempio, che nei pazienti fragili (definiti come velocità di deambulazione < 0,8 m/s), l'aumento della pressione arteriosa (> 140/90 mmHg) non aveva più alcuna influenza sulla mortalità complessiva [28].

Comunicazione (Shared Decision Making)

  • Spiegare il trattamento in modo dettagliato (non limitandosi a rispondere alle domande) e assicurarsi che il paziente comprenda le informazioni
  • Spiegare quali benefici ci si può aspettare e quali rischi ci sono. Quali problemi/effetti collaterali possono verificarsi e come comportarsi?
  • Valutare congiuntamente i benefici e i rischi di un trattamento in base alle preferenze e ai valori del paziente
  • Prendere una decisione insieme
  • Sviluppare insieme un piano concreto per l'attuazione
  • Stampare il piano di somministrazione dei farmaci
  • Fissare un appuntamento di follow-up, con la garanzia di poter riprendere il farmaco sospeso/ridotto, se necessario (trasmette sicurezza)
  • Le prescrizioni permanenti devono essere controllate dopo un anno, o prima a seconda della situazione
  • Fornire indicazioni su quali farmaci non devono essere autonomamente sospesi, messi in pausa o modificati nel dosaggio.

Una discussione sul „Shared Decision Making” (SDM) può essere facilmente strutturata nelle tre fasi seguenti [29]. In primo luogo, tuttavia, occorre chiarire se il paziente desidera la SDM. La SDM non è una „panacea” per tutti i pazienti.

1. Fase 1 „team talk”: Il medico incoraggia il paziente a collaborare e a trovare una decisione adeguata alle esigenze e agli obiettivi individuali. Questo vale nei casi in cui esistono fondamentalmente diverse opzioni di trattamento.

2. Fase 2 „option talk”: Le diverse opzioni vengono presentate e discusse con i rispettivi vantaggi e svantaggi.

3. Fase 3 „decision talk”: Colloquio decisionale in cui vengono raccolte le preferenze del paziente e utilizzate per selezionare l'opzione preferita.

 

2.4. Schema di somministrazione dei farmaci

Elenco dei farmaci

L'elenco dei farmaci deve contenere almeno

  • Nome ed età
  • Farmaco (nome commerciale) e dosaggio
  • Ingresso (lun-me sera-pomeriggio).

Nota: Portatelo con voi ad ogni visita medica!

Le seguenti informazioni sono facoltative

  • Allergie/intolleranze
  • Nome del/i farmaco/i generico/i
  • Illustrazione di Identa (immagine del farmaco in dimensioni e colori originali)
  • Indicazione
  • Nome e dati di contatto del prescrittore
  • Modalità di assunzione speciali (prima/durante/dopo i pasti, quali farmaci non assumere contemporaneamente, ecc.)
  • Durata specifica dell'assunzione (in particolare la data di interruzione prevista)
  • Codice QR e informazioni memorizzate digitalmente.

 

3. Deprescrizione

Garfinkel ha sviluppato un algoritmo di valutazione che può essere utilizzato per ridurre la politerapia negli anziani [30, 31]. Un gruppo di lavoro dell'Istituto di Medicina di Famiglia dell'Università di Zurigo ha sviluppato una versione semplificata da utilizzare nella pratica familiare (vedi Fig. 2).

Fig. 2. Algoritmo della Good Palliative Geriatric Practice (GPGP) per la revisione dei farmaci nei pazienti molto anziani/palliativi (modificato da Garfinkel, [30]).

Nello studio di Garfinkel, quasi il 50 % dei farmaci in una popolazione geriatrica poteva essere sospeso con un miglioramento della qualità di vita dei pazienti (molto anziani) [30]. Uno studio pilota condotto presso l'Istituto di Medicina di Famiglia dell'Università di Zurigo ha dimostrato che l'applicazione dell'algoritmo adattato è fattibile nella pratica familiare ed è stato accettato da medici e pazienti [32]. In media, è stato possibile sospendere 1 farmaco su 8 per paziente (> 60 anni, politerapia), e questo a lungo termine (per almeno 12 mesi). Tuttavia, è stato anche dimostrato che l'effetto della prescrizione di nuovi farmaci per i pazienti multimorbidi si diluisce dopo 6 mesi; pertanto, si raccomanda di ripetere sistematicamente la revisione dei farmaci ogni 6 mesi [33].


Nota: Rifiuto/scetticismo verso la deprescrizione

Non tutti i pazienti accettano prontamente di sospendere o ridurre i loro farmaci „abituali”: Nello studio citato in precedenza [33], circa un quarto dei pazienti ha rifiutato il suggerimento del proprio medico di effettuare la deprescrizione. Sono state descritte diverse ragioni per questo atteggiamento negativo [34, 35]. I più importanti sono

  • Un atteggiamento conservativo di base, con la paura di qualsiasi cambiamento, in questo caso un cambiamento di farmaci
  • Bias di conferma: „Continuare a prendere il farmaco rafforza la mia percezione che il farmaco è stato scelto bene ed è quello giusto per me”. Un cambiamento mette in discussione questa precedente percezione positiva
  • Paura della svalutazione: L'impressione che la riduzione dei farmaci sia espressione del fatto che non vale più la pena di fare sforzi con questo paziente
  • Assistenza frammentata con diversi prescrittori e relativi conflitti di lealtà: Se mi è stato prescritto un farmaco dal medico A e ora un altro medico lo mette in dubbio, la competenza del medico A viene messa in dubbio allo stesso tempo. Come paziente, vorrei evitare questi dubbi
  • Paura del razionamento: Il timore che la riduzione dei farmaci sia dovuta a ragioni puramente finanziarie e che i risparmi vengano fatti su di me.

Comunicazione con il medico quando il paziente è riluttante

La conoscenza di tali ostacoli è utile per affrontarli e discuterli apertamente con i pazienti riluttanti. Spesso i seguenti elementi organizzativi e punti di discussione sono di aiuto

  • Rassicurazione che un farmaco interrotto può essere ripreso in qualsiasi momento se la situazione dovesse peggiorare senza di esso
  • Il paziente si sente rassicurato quando viene fissato un appuntamento di controllo a breve termine per rivalutare la situazione dopo la deprescrizione
  • Un farmaco che è stato corretto in passato non deve necessariamente essere quello giusto in futuro: L'età aumenta e si aggiungono nuove/molteplici malattie. Quando le persone cambiano, ha senso cambiare anche i farmaci
  • Rassicurare che l'obiettivo degli sforzi non è il costo, ma la protezione dagli effetti pericolosi del sovratrattamento/mis-trattamento
  • La disponibilità a comunicare con altri prescrittori per trovare un consenso sul trattamento (e in particolare sull'interruzione di un farmaco).

Algoritmi di deprescrizione

Per alcune classi di sostanze in cui l'uso inappropriato è un problema, un gruppo canadese ha sviluppato algoritmi di deprescrizione, ad esempio per i bloccanti della pompa protonica, i farmaci che abbassano la glicemia, gli antipsicotici, le benzodiazepine o i farmaci anti-demenza.

 

4. Bibliografia

  1. Hausärztliche Leitlinie. Multimedikation. Empfehlungen zum Umgang mit Multimedikation bei Erwachsenen und geriatrischen Patienten. 2021;5.
  2. Polypharmacy Guidance Realistic Prescribing, 2018. https://www.therapeutics.scot.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/04/Polypharmacy-Guidance-2018.pdf; ultimo accesso: 07.12.2021.
  3. Dumbreck S, Flynn A, Nairn M, et al.: Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ. 2015;350:h949.
  4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. 2005;294(6):716–724.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=201377.
  5. Jadad AR, To MJ, Emara M, Jones J: Consideration of multiple chronic diseases in randomized controlled trials. JAMA. 2011;306(24):2670–2602. DOI: 10.1001/jama.2011.1886. PMID: 22203536.
  6. Sackett DL, Rosenberg WM C, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312:71. DOI: 10.1136/bmj.312.7023.71.
  7. Haefeli W: Polypharmazie. Swiss Med Forum. 2011;47:847–852.
  8. Opondo D, Eslami S, Visscher S, et al.: Inappropriateness of medication prescriptions to elderly patients in the primary care setting: a systematic review. PLoS One. 2012;7(8):e43617. DOI: 10.1371/journal.pone.0043617. PMID: 22928004; PMCID: PMC3425478.
  9. Steinman MA, Landefeld CS, et al.: Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc. 2006; 54(10): 1516–1523 .
  10. Burkhardt H, Wehling M: Probleme bei der Pharmakotherapie älterer Patienten. Internist. 2010;51:737–748.
  11. Read SH, et al.: Evidence of gabapentinoid and diuretic prescribing cascade among older patients with lower back pains. J Am Geriatr Soc. 2021;69:2842–2850.
  12. Schuler J, Dückelmann C, Beindl W, Prinz E, Michalski T, Pichler M: Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patients in Austria. Wien Klin Wochenschr. 2008;120:733–741.
  13. Beyer M, Otterbach I, Erler A, et al.: Multimorbidität in der Allgemeinpraxis Teil I: Pragmatische Definition, Epidemiologie und Versorgungsprämissen. Z Allg Med. 2007;83:310–315.
  14. Rochon PA, Gurwitz JH: Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.BMJ. 1997 Oct 25; 315 (7115): 1096–1099. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2127690/.
  15. Witticke D, Seidling HM, Lohmann K, Send AF, Haefeli WE: Opportunities to reduce medication regimen complexity: a retrospective analysis of patients discharged from a university hospital in Germany. Drug Saf. 2013;36(1):31–41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23315294.
  16. Budnitz DS, Shehab N, Lovegrove MC, Geller AI, Lind JN, Pollock DA: US Emergency Department visits attributed to medication harms, 2017–2019. JAMA. 2021;326(13):1299–1309. DOI: 10.1001/jama.2021.13844.
  17. Insani WN, Whittlesea C, Alwafi H, Man KKC, Chapman S, Wei L: Prevalence of adverse drug reactions in the primary care setting: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(5).
  18. Parekh N, Ali K, Page A, Roper T, Rajkumar C: Incidence of medication-related harm in older adults after hospital discharge: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2018;66(9):1812–1822.
  19. Pruskowski JA, Jeffrey SM, Brandt N, Zarowitz BJ, Handler SM: How to implement deprescribing into clinical practice. J Am Coll Clin Pharm. 2021;1–10. DOI: 10.1002/jac5.1521.
  20. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, et al.: Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD008165. DOI: 10.1002/14651858.CD008165.pub3.
  21. Gallagher P and O’Mahony D: STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age Ageing. 2008;37:673–679.
  22. O’Mahony D, Sullivan DO, Byrne S, Connor MNO, Ryan C, Gallagher P: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44:213–218.
  23. Hill-Taylor B, Sketris I, Hayden J, Byrne S, O'Sullivan D, Christie R: Application of the STOPP/START criteria: a systematic review of the prevalence of potentially inappropriate prescribing in older adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impact. J Clin Pharm Ther. 2013,38,360–372.
  24. Blozik E, Rapold R, von Overbeck J, Reich O: Polypharmacy and potentially inappropriate medication in the adult, community-dwelling population in Switzerland. Drugs Aging. 2013;30:561–568.
  25. Kuijpers MAJ, van Marum RJ, Egberts AC, Jansen PA: OLDY (OLd people Drugs & dYsregulations) Study Group. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(1):130–133.
  26. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, et al.: START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment): an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing. 2007;36:632–638.
  27. Kuhn-Thiel AM: Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) list: A clinical tool for Increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging. 2014;31(2):131–140. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3907693/.
  28. Michalek C, Wehling M, Schlitzer J, Frohnhofen H: Effects of "Fit fOR The Aged" (FORTA) on pharmacotherapy and clinical endpoints--a pilot randomized controlled study. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(10):1261–1267. DOI: 10.1007/s00228-014-1731-9. Epub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25128076.
  29. Senn O, Neuner-Jehle S: Individualisierte Zielwerte zur Behandlung der arteriellen Hypertonie im Alter. Inform Arzt. 2019:(9):27–29.
  30. Elwyn G, Durand MA, Song J, et al.: A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process BMJ. 2017;359:j4891. DOI: 10.1136/bmj.j4891.
  31. Garfinkel D, Mangin D: Feasability study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern Med. 2010;170:1648–1654.
  32. Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J: The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J. 2007;9:430–434.
  33. Neuner-Jehle S, Krones T, Senn O: Systematisches Weglassen verschriebener Medikamente ist bei polymorbiden Hausarztpatienten akzeptiert und machbar. Praxis (Bern 1994). 2014;103(6):317–322.
  34. Zechmann S, Senn O, Essig S, Merllo C, Rosemann T, Neuner-Jehle S: Effect of a patient-centred deprescribing procedure in older multimorbid patients in Swiss primary care – A cluster-randomised clinical trial. BMC Geriatr. 2020;20,471.
  35. Zechmann S, Trueb C, Valeri F, Streit S, Senn O, Neuner-Jehle S: Barriers and enablers for deprescribing among older, multimorbid patients with polypharmacy: an explorative study from Switzerland. BMC Fam Pract. 2019 May 14;20(1):64. DOI: 10.1186/s12875-019-0953-4. PMID: 31088397; PMCID: PMC6518702.
  36. Reeve E, To J, Hendrix I, Shakib S, Roberts MS, Wiese MD.:Patient barriers to and enablers of deprescribing: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30(10):793–807.

 

 

5. Supplemento elettronico (ESM)

5.1. L'indice di appropriatezza dei farmaci (modificato) (MAI)

Tabella 2. Indice di appropriatezza dei farmaci (secondo [7])

** https://www.thennt.com, L'indice di appropriatezza dei farmaci, http://www.dosing.de/Niere/nierebck.htm

 

5.2. Criteri di START/STOPP

Tabella 3. Criteri START/STOPP – per lo screening del maltrattamento e del sottotrattamento (selezione)

  • I criteri STOPP, insieme ai criteri Beers, sono utilizzati anche nello strumento Internet Medstopper.

 

5.3. Farmaci che possono prolungare il tempo QT e aumentare il rischio di torsade de pointes (TdP)

Non tutti i farmaci che prolungano il tempo QT aumentano anche il rischio di torsade de pointes (TdP). È stato dimostrato che i farmaci elencati nella Tabella 4 sono associati a un prolungamento del QT e a un aumento del rischio di TdP, anche quando vengono assunti come prescritto.

Tabella 4. Farmaci il cui uso è associato al prolungamento del tempo QT

Inoltre, esistono altri farmaci che sono associati a un prolungamento del tempo QT, ma senza un dimostrato aumento del rischio di TdP

5.4. Quali farmaci possono (non) essere somministrati durante la gravidanza?

I principi terapeutici generali della farmacoterapia in gravidanza e allattamento sono

  • Il rischio di assumere farmaci dipende dall'età gestazionale
  • I farmaci devono essere usati in modo restrittivo, soprattutto nel 1° e 3° trimestre.
  • Valutazione coscienziosa dei rischi e dei benefici
  • Non somministrare farmaci teratogeni ed embriotossici (vedere tabelle 5 e 6).
  • Selezionare le mono-preparazioni dalla „lista dei positivi“ (vedi tabella 7)
  • Preferiscono preparazioni con un alto livello di esperienza
  • Scegliere il dosaggio minimo necessario con la durata d'uso più breve possibile
  • Le donne in gravidanza devono essere informate sull'uso off-label!

Allattamento al seno

  • In caso di uso transitorio del farmaco, pompare e gettare il latte se necessario.
  • Allattare prima di assumere il farmaco, quindi interrompere l'allattamento per 4 ore.
  • Se esiste un rischio potenziale, considerare l'allattamento al seno e discuterne con la paziente.

Tabella 5. I più importanti farmaci teratogeni (embriotossici)


Tabelle 6. I più importanti farmaci fetotossici


Tabella 7. „Lista positiva” – farmaci che possono essere utilizzati in gravidanza

⇒ Informazioni dettagliate su sicurezza, controindicazioni, scelta e uso dei farmaci in gravidanza sono disponibili qui
http://www.sappinfo.ch (con elenco positivo)
http://www.pocket-guide.ch (con elenco positivo)
http://embryotox.de
http://www.reprotox.de
http://www.swisstis.ch

 

6. Impronta

Questa linea guida è stata rivista nel novembre 2021.
© Associazione mediX svizzera

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Maria Huber

Autori
Prof. Dr. med. Stefan Neuner-Jehle
Prof. Dr. med. Oliver Senn

Si prega di inviare un feedback a:

Questa linea guida è stata creata senza influenze esterne con la collaborazione di tutte le reti regionali di medici mediX e delle reti di medici associate in Svizzera.
Non ci sono dipendenze finanziarie o di contenuto dall'industria o da altre istituzioni o gruppi di interesse.

Le linee guida mediX contengono raccomandazioni terapeutiche per sintomi o situazioni di trattamento specifiche. Tuttavia, ogni paziente deve essere trattato in base alla sua situazione individuale.

Sebbene le linee guida mediX siano state sviluppate e controllate con grande cura, l'Associazione mediX svizzera non può assumersi alcuna responsabilità per la loro correttezza, in particolare per quanto riguarda le informazioni sul dosaggio.

L'Associazione mediX svizzera è un'associazione di reti mediche e medici in Svizzera.
Associazione mediX svizzera, Sumatrastr. 10, 8006 Zurigo, Svizzera

Versione mobile