Linea guida

Dispepsia funzionale

Creato da: Beat Helbling, Pascal Frei Ultima revisione: 02/2023 Ultima modifica: 02/2023

Nota

Il quadro clinico della dispepsia funzionale è stato finora trattato nella linea guida Dispepsia (disturbi dell’addome superiore). Gli argomenti malattia dell’ulcera/infezione da H. pylori e malattia da reflusso gastresofageo, anch’essi inclusi in questa linea guida, saranno pubblicati in futuro come linee guida separate.  

 

1. Definizione, patologia, epidemiologia

Definizione

  • La dispepsia funzionale (DF), acuta o cronica, è un termine collettivo per i disturbi addominali che il paziente o il medico localizzano nell'addome superiore e che non mostrano patologia in indagini obiettivabili
  • I criteri diagnostici (almeno un criterio deve essere soddisfatto) per la dispepsia funzionale (DF) secondo i criteri di Roma IV sono (1)

  • Il bruciore di stomaco può essere un sintomo nei pazienti con DF. La sovrapposizione con la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e la sindrome dell'intestino irritabile sono comuni.

In letteratura si fa talvolta riferimento a due sottotipi. Tuttavia, questa suddivisione è di solito rilevante solo negli studi: PDS (Postprandial Distress Syndrome): Sintomi innescati o peggiorati dal mangiare (senso di pienezza, sazietà, altri sintomi postprandiali). EPS (Epigastric Pain Syndrome): Dolore e bruciore epigastrico non associati ai pasti.

Epidemiologia

  • I sintomi dispeptici sono comuni. A seconda del paese e della definizione utilizzata, ne è affetto fino al 20 % della popolazione mondiale (2)
  • Circa il 10 % della popolazione (studi condotti negli Stati Uniti, nel Regno Unito e in Canada) soddisfa i criteri di Roma IV (3)
  • La DF può manifestarsi a qualsiasi età.

Patogenesi

Non è stata chiarita in modo definitivo. Importanti fattori di influenza sono

  • Ipersensibilità viscerale: Le soglie di percezione degli stimoli di stiramento e di dolore sono falsamente abbassate, cosicché le percezioni degli stimoli di forza fisiologica sono sovrastimate dal „piccolo cervello dell'intestino“. Questo fenomeno è comune nella sindrome dell'intestino irritabile
  • Disturbi della motilità: Dello stomaco (mancanza di rilassamento, accomodamento, peristalsi, svuotamento, apertura del piloro) e dell'intestino tenue; disturbi della motilità postinfettiva
  • Infezione da Helicobacter pylori: l'H. pylori svolge un ruolo potenziale nello sviluppo dei sintomi della dispepsia solo in un sottogruppo (DF associata all'H. pylori).
  • Fattori psicologici: La DF è associata a comorbidità con depressione e ansia.

 

2. Diagnostica (4, 5, 6)

Osservazioni preliminari

  • Non è possibile distinguere la dispepsia funzionale da altre malattie con sintomi addominali superiori solo dal punto di vista clinico
  • In assenza di sintomi di allarme, la malattia maligna è improbabile (6–9). In presenza di un solo sintomo di allarme, il PPV per la presenza di cancro gastrico è del 3 % (10).

Anamnesi

I seguenti elementi sono indicativi di dispepsia funzionale

  • Durata dei sintomi: Sintomi variabili senza progressione significativa, localizzazione diffusa e mutevole del dolore, dipendenza dei sintomi dallo stress
  • Tempistica, intensità e carattere: Aumento durante il giorno, postprandiale, crampiforme
  • Localizzazione: Retrosternale, epigastrica, sottocostale, zona della testa
  • Sovrapposizione con sintomi del tratto gastrointestinale inferiore (sindrome dell'intestino irritabile: flatulenza, brontolio, alterazione della frequenza e della consistenza delle feci)
  • Sintomi concomitanti non gastrointestinali: Tendenza alla sudorazione, mal di testa, vescica irritabile, disturbi cardiaci funzionali

Indicazioni diagnostiche differenzali

  • Ci sono sintomi di allarme? (vedi sotto)
  • Il bruciore di stomaco indica GERD, ma ci possono essere sovrapposizioni –> vedi GL GERD (Guideline da seguire)
  • Farmaci: ASA, FANS –> dispepsia di FANS, ulcera –> GL malattia dell’ulcera/infezione H. pylori (Guideline a seguire)
  • Radiazioni alla schiena –> pancreatite chronica? Dissezione aortica?
  • Perdita di peso –> neoplasia?
  • Dolore epigastrico episodico nell’addome superiore destro con vomito/nausea –> coleitiasi
  • Aggravamento da cibo –> sindrome allergica orale, lattosio, fruttosio? Vedi GL Intolleranze alimentari
  • Insorgenza dopo infezioni –> disturbo della motilità post-infettiva (può persistere fino a diversi mesi)?
  • Malattie sistemiche: Diabete, amiloidosi, neuropatia, malattia di Parkinson?

Sintomi d‘allarme

  • Età avanzata alla prima manifestazione
  • Disturbi al risveglio notturno
  • Dysfagia, odinofagia, evento di bolo (–> esifagite eosinofila, stenosi peptica, candidasi, malignità)
  • Vomito persistente
  • Perdita di peso non intenzionale
  • Anemia da carenza di ferro inspiegabile
  • Anamnesi familiare preoccupante di malignità (giovane età della manifestazione in famiglia, HNPCC/Lynch)

Esame fisico

  • Tumore palpabile nell’abdomen superiore?
  • Linfonodi patologici in stato clinico?
  • Ittero?

Laboratorio/endoscopia/ultrasuoni

  • Test H. pylori
    • In principio, eseguire il test solo se viene eradicato H. pylori e se l’eradicazione è desiderata del paziente
    • I pazienti di < 60 anni con nuovi sintomi di DF non dovrebbero essere sottoposti al test H. pylori in un primo momento. Eccezione: Pazienti con un background migratorio da paesi con un’alta prevalenza di cancro gastrico (Europa meridionale/orientale, Asia, Africa).
  • Endoscopia (Esofagogastroduodenoscopia)
    • Per i pazienti pari o superiore a 60 anni con nuovi sintomi di DF (6), nonché per i pazienti con sintomi di allarme (vedi sopra) e in caso di sintomi resistenti alla terapia (ad es. dopo un adeguato trattamento di prova con IPP).
  • Laboratorio
    • Test di gravidanza (se la gravidanza è un opzione), emocroma/CRP, BG/HbA1c, enzimi epatici/valori della colestasi, creatinina.
  • Ecografia addominale
    • In caso di ittero concomitante o di sintomi dolorosi suggestivi di una possibile causa biliare o pancreatica.

 

3. Terapia (4, 6)

Chiarimenti 

Poiché i disturbi funzionali dell’addome hanno spesso un decorso a lungo termine e non hanno una vera e propria cura, è importante una consulenza dettagliata

  • Chiarimenti del carattere (benigno) della malattia
  • Relativizzazione di pretese esagerate di successo del trattamento
  • Indicazione della naturale ondulazione dell’intensità della malattia (fasi di assenza di sintomi si alternano a sintomi più intensi)
  • Consigli comportamentali: Esercizio fisico, riduzione dello stress, dedicare tempo all’alimentazione, sedersi, masticare, ridurre i cibi grassi, prestare attenzione alle intolleranze individuali
  • Sconsigliare diagnosi insensate o ripetute (ad es. test allergologici sierologici, endoscopie ripetute)
  • Sconsigliare/relazionare diete o terapie non sensate/non testate (ad es. pre-, pro-, simbiotici, rimedi per funghi intestinali).

Farmacoterapia

  • Inibitori della pompa protonica (IPP): In assenza di segni di allarme, si raccomanda un trattamento di prova con IPP 20–40 mg al giorno per 4–8 settimane (NNT: 6). Importante: È essenziale ridurre/interrompere l’assunzione di IPP in seguito! Gli IPP dovrebbero essere prescritti anche ai pazienti che rimangono sintomatici dopo la terapia di eradicazione dell’H pylori (6). Per l’efficacia degli IPP nella DF, si veda il Cochrane Database 2017
  • Quando e come raccomandare la terapia di eradicazione dell’H. pylori: Vedi GL Malattia dell’ulcera/infezione H. pylori (Guideline da seguire).

Se la terapia iniziale non ha successo

Se i trattamenti di cui sopra non hanno successo, è possibile il trattamento con procinetici o triciclici su base individuale, ma l’evidenza complessiva è insufficiente (Cochrane Database 10/2018).

  • I procinetici sono probabilmente più efficaci per la nausea, il malessere postprandiale o il senso di pienezza precoce, ma di solito non sono una terapia a lungo termine
    • Domperidone: 3 x 10 mg/giorno prima dei pasti, AI per le aritmie, meno UEW extrapiramidale della metoclopramide (12)
    • Metoclopramide: 3 x 10–20 gocce/giorno prima dei pasti.
  • I triciclici (per es. amitriptilina, trimipramina) sono più adeguati nei pazienti con EPS – iniziare a basso dosaggio! L’evidenza degli studi è bassa (non sono disponibili RCT). Altri antidepressivi non sono generalmente considerati (SSRI senza prove di efficacia, SNRI con prove di beneficio non chiare) (13, 14)
  • I fitoterapici possono essere presi in cosiderazione in singoli casi. L’evidenza degli studi è limitata
    • STW5 (Iberogast®) (17, 18)
      • Dosaggio: 3 x 20 gocce/giorno prima dei pasti
      • Efficacia: Dopo 2 mesi, ci si può aspettare una risposta terapeutica (rispetto al placebo) di circa il 30 %. Si dubita che gli effetti statisticamente significativi siano clinicamente rilevanti (11).
    • Non sono disponibili studi conclusivi per altri rimedi erboristici come l’olio di menta piperata, il cumino o il carciofo, ma non mostrano quasi alcun effetto collaterale e sono talvolta efficaci nella pratica clinica quotidiana. Questo vale anche per l’agopuntura.

Psicoterapia

  • La psicoterapia (ad es. la terapia cognitivo-comportamentale) dovrebbe essere presa in considerazione caso per caso in pazienti motivati, quando si sospettano fattori di stress appropriati o sono presenti ansia e depressione. Gli studi suggeriscono un beneficio, ma sono di qualità limitata (15, 16).

 

4. Letteratura

  1. Stanghellini V, Talley NJ, Chan F, et al.: Rome IV – Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016 pii: S0016–5085(16)00177–3.
  2. Ford AC, et al.: Global prevalence of, and risk factors for, uninvestigated dyspepsia: a meta-analysis 2015;64(7):1049.
  3. Aziz I, et al.: Epidemiology, clinical characteristics, and associations for symptom-based Rome IV functional dyspepsia in adults in the USA, Canada, and the UK: a cross-sectional population-based study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018 Apr;3(4):252-262.
  4. Up to date: Approach to the adult with dyspepsia. UpToDate, aufgerufen 01/2023.
  5. Madisch A, Andresen V, Enck P, Labenz J, Frieling T, Schemann M: The diagnosis and treatment of functional dyspepsia. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 222–32. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0222.
  6. Wauters L, et al.: United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on functional dyspepsia. United European Gastroenterol J.2021;9:307–331.
  7. Kahrilas PJ: Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. UpToDate, aufgerufen 01/2023.
  8. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ: Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2006;131(2):390-401; 659-60.
  9. Fransen GA, Janssen MJ, Muris JW, Laheij RJ, Jansen JB: Meta-analysis: the diagnostic value of alarm symptoms for upper gastrointestinal malignancy. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(10):1045-52.
  10. Walace MB, et al.: Age and alarm symptoms do not predict endoscopic findings among patients with dyspepsia: a multicentre database study. Gut 2001;49:29-34 doi:10.1136/gut.49.1.29 BMJ 2001.
  11. Moayyedi PM, et al.: ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol 2017; 112:988–1013;
  12. Hiyama T, Yoshihara M, Matsuo K, et al.: Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22:304-310.
  13. Wu JC, Cheong PK, Chan YC, et al.: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of low dose imipramine for treatment of refractory functional dyspepsia (FD). 2011;140:S50.
  14. van Kerkhoven LA, et al.: Effect of the antidepressant venlafaxine in functional dyspepsia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(7):746.
  15. Hamilton J, Guthrie E, Creed F, Thompson D, Tomenson B, Bennett R, Moriarty K, Stephens W, Liston R: A randomized controlled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia. 2000;119(3):661.
  16. Soo S, et al.: Psychological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002301.
  17. Melzer J, et al.: Meta-analysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther. 2004 Dec;20(11-12):1279-87.
  18. Ottillinger B, et al.: STW 5 (Iberogast®) - a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wochenschr. 2013 Feb;163(3-4):65-72. doi: 10.1007/s10354-012-0169-x. Epub 2012 Dec 20. Review. NCBI 02/2013.

 

5. Informazione legale

Questa linea guida è stata creata nel febbraio 2023.
© Associazione mediX schweiz

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Maria Huber

Autori
Dr. med. Beat Helbling
Dr. med. Pascal Frei

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