Linea guida

Diagnosi e terapie non necessarie

Creato da: Corinne Chmiel, Felix Huber, Uwe Beise Ultima revisione: 02/2023 Ultima modifica: 02/2023

Informazioni su questa linea guida 

Sono sempre più numerosi gli esami e i trattamenti che danneggiano più che migliorare i pazienti. Questi sono riassunti in questa linea guida. L'elenco verrà continuamente ampliato in base alle necessità.

 

1. Diagnosi e terapia non necessarie – secondo i quadri clinici (ordine alfabetico)

1.1. ADHD

Diagnostica

  • Non sono necessari esami di laboratorio approfonditi (anche la determinazione del TSH) e l’ECG* prima della terapia ADHD con farmaci da parte di uno specialista. Lo stato cardiovascolare è richiesto prima di iniziare la terapia, e anche il peso e l’altezza devono essere documentati.

    * Tuttavia, un ECG è richiesto se ci sono indicazioni anamnestiche di una possibile malattia cardiologica.

1.2. Artrosi

Terapia

  • Il condroitin solfato e la glucosamina non dovrebbero essere utilizzati di routine a causa della mancanza di prove o di prove poco chiare.

⇒ LG Artrosi

1.3. Cancro della pelle

Diagnostica

  • Nessuno screening del cancro della pelle senza motivo; screening solo per i pazienti ad alto rischio o per i resultati cutanei evidenti (e preoccupazione del paziente?).

⇒ LG Tumori della pelle, GL Check-up

1.4. Carcinoma prostatico

Screening PSA

  • I pazienti non devono essere avvisati attivamente della possibilità di effettuare uno screening del PSA (Antigene Prostatico Specifico, „screening maschile“), a meno che non vi sia una storia familiare di CP. Tuttavia, lo screening del PSA dovrebbe essere brevemente menzionato durante un check-up, e questo dovrebbre essere annotato nella storia medica
  • Gli uomini che esprimono il desiderio di una diagnosi precoce del CP devono essere informati in dettaglio sui benefici e sulle conseguenze.

⇒ LG Check-up, GL Carcinoma prostatico + Screening PSA

1.5. Cardiopatia coronarica  (CAD/CCS)

Diagnostica

ACS di emergenza nella pratica

  • Somministrazione di O2: Non di routine, solo in caso di saturazione in ossigeno < 90 % o segni di ipossia
  • Beta-bloccanti: Non piu raccomandati nella fase acuta pre-ospedaliera (a causa del rischio di shock cardiogeno). Eccezione: Ipertensione/tachicardia persistente nonostante la somministrazione di nitrati e un’adeguata analgesia.

Angiografia coronarica

L’angiografia coronarica non deve essere eseguita

  • Con bassa probabilità di CAD stenosante
  • Con moderata probabilità di CAD stenosante e nessuna evidenza di ischemia dopo la diagnostica non invasiva
  • Con elevata comorbidità dove il rischio dell’angiografia coronarica è superiore al beneficio della conferma della diagnosi e delle conseguenti misure terapeutiche
  • Dopo l’intervento (bypass o ICP) senza nuova angina pectoris e senza evidenza di ischemia nella diagnostica non invasiva o senza cambiamenti nei risultati della diagnostica per immagini non invasiva rispetto allo stato prima dell’intervento.

⇒ LG ACS, LG CCS

Esami di controllo/Check-up

  • Nessun ECG senza sintomi cardiaci
  • I controlli annuali in pazienti con CAD privi di sintomi sono privi di evidenza
  • Lo screening cardiovasculare generale intensificato (in aggiunta ai controlli abituali/Check-ups) non porta alcun beneficio
  • I test di funzionalità cardiovascolare (ad esempio ecocardiografia da sforzo, ECG di carico) non apportano alcun beneficio nei pazienti dopo ICP rispetto alle cure standard.

1.6. Carenza di ferro

Terapia

  • In caso di carenza di ferro senza anemia e valori iniziali di ferritina > 15 ng/ml e senza malattie croniche concomitanti (insufficienza renale, malattie infiammatorie croniche intestinali, insufficienza cardiaca), la sostituzione del ferro non è indicata, né per via orale né per via parenterale.

⇒ LG Carenza di ferro

1.7. Demenza

Diagnostica

  • Non esiste uno screening generale per la demenza, ma una ricerca dei casi.

Terapia

  • Nessuna prescrizione di routine di inibitori della colinesterasi e memantina (decidere individualmente)
  • Il beneficio di una combinazione di inibitori della colinesterasi e memantina non è dimostrato
  • Tuttavia, gli inibitori della colinesterasi o la memantina possono essere utili per i problemi comportamentali (ansia, apatia, agitazione, sintomi paranoici).

⇒ LG Demenza

1.8. Disturbi del sonno

Diagnostica

  • Laboratorio: Non di routine, solo in caso di sospetto specifico di malattia organica.

Terapia

  • Antistaminici: Non raccomondati, aumentano la sonnolenza. Eccezione: Per i disturbi del sonno e il prurito: Idrossizina cloridato (Atarax®) 37,5–75 mg/g.

⇒ LG Disturbi del sonno

1.9. Endometriosi

Diagnostica

⇒ LG Esami di laboratorio

1.10. Gotta

Diagnostica

  • Acido urico sierico: La determinazione non è necessaria nell’attacco di gotta (può essere normale o addirittura diminuito nell’attacco)
  • Puntura articolare: In un attacco di gotta, indicata solo se la diagnosi non può essere chiaramente formulata clinicamente (ad esempio, diagnosi differenziale di artrite settica). Ma: A ogni prima tumefazione infiammatoria del ginocchio senza trauma e con diagnosi incerta, soprattutto se si sospetta un’artrite settica, è necessario eseguire una puntura diagnostica per la ricerca di batteri, cristalli, eventualmente anche Borrelia)
  • La radiografia convenzionale dell’articolazione interessata non è solitamente necessaria per diagnosticare un attacco di gotta.

⇒ LG Gotta e CPPD (Condrocalcinosi)

1.11. Herpes genitale

Diagnostica

  • La PCR/cultura da striscio non è richiesta di routine (la diagnosi viene solitamente fatta clinicamente).

Terapia

  • Il trattamento antivirale topico è inefficace. Se è necessario un trattamento antivirale, questo deve essere somministrato per via orale!

⇒ LG Infezioni a trasmissione sessuale

1.12. Infezione da clamidia

Diagnostica

  • Nessun test rapido dell’antigene (invece della PCR).

Esame di controllo

  • Test-of-cure non di routine, ma solo in situazioni particolari (per es. persistenza dei sintomi, DPI, gravidanza).

⇒ LG Malattie sessualmente trasmissibili

1.13. La malattia di Lyme

Diagnostica

  • L’eritema migrante è una diagnosi clinica, la seriologia non è necessaria se i reperti sono tipici. Eccezione: In caso di reperti cutanei atipici e di elevato sospetto di malattia di Lyme (come „0 sierologia“)
  • La sierologia della Borrelia non è raccomandata di routine in caso di sintomi aspecifici.

⇒ LG Malattie trasmesse dalle zecche

1.14.  Malattie della tiroide  

Diagnostica

Determinazione degli ormoni

  • Ormoni tiroidei
    • fT3 non di routine; indicato solo in caso di TSH soppresso e TSH normale per rilevare un ipertiroidismo T3 isolato
    • fT4 non è adatto per il monitoraggio della terapia ormonale.
  • Laboratorio nell’ipotiroidismo: TSH, se elevato –> fT4. Di solito non sono necessari ulteriori chiaramenti
  • Labor bei Hypothyreose: TSH, se elevato –> fT4. Di solito non sono necessari ulteriori chiaramenti.

Sonografia

  • Sonografia nell’ipotiroidismo: Non è assolutamente necessaria, tranne che nel gozzo clinicamente palpabile con il dubbio di un processo infiltrativo o in situazioni poco chiare (ad esempio DD di ipotiroidismo subclinico con anticorpi TPO negativi)
  • Sonografia nell’ipertiroidismo: Non consente una valutazione eziologica certa, ma può fornire indizi sulla causa, soprattutto in combinazione con un color Doppler.

Anticorpi

  • TRAK nella malattia di Basedow: Non è raccomondato per il monitoraggio della terapia tireostatica (nessuna dichiarazione prognostica).

⇒ LG Malattie dell‘tiroide

1.15. Osteoporosi

Diagnostica

  • Nessuno screening generale, piuttosto „Case finding“ nelle donne a partire dai 65 anni di età
  • Nessuno densitometria di routine negli uomini (per es. a partire dai 70 anni), ma calcolo FRAX +/- densitometria negli uomini a rischio (ad es. perdita di altezza > 3–4 cm, terapia steroidea a lungo termine, ecc.)
  • I marcatori biochimici di rimodellamento osseo nell’osteoporosi non devono essere determinati.

Terapia

  • Non prescrivere automaticamente la terapia con vitamina D/calcio in tutte le donne in postmenopausa.

⇒ LG Osteoporosi

1.16.  Otite media

Terapia

  • Antibiotici solo se il dolore persiste per più di 3 giorni con la terapia sintomatica
  • Antibiotici non sono solitamente indicati per il versamento timpanico sieroso persistente.

⇒ LG Otite media

1.17. Perdita dell’udito

Diagnostica

  • Nessuna diagnostica per immagini e di laboratorio per la diagnostica di routine.

Terapia

  • Ossigenoterapia iperbarica: Nessuna evidenza sufficiente per l’uso (di routine)
  • Non raccomandato: Terapia reologica, aciclovir, plasmaferesi, antiossidanti, ginkgo, riposo a letto

⇒ LG Perdita dell’udito

1.18. Rinosinusite

Diagnostica

  • La radiografia, la risonanza magnetica o la TAC non hanno alcun valore diagnostico o prognostico e non sono quindi raccomandate, se non in caso di complicazioni gravi molto rare
  • Tampone nasale: Non aiuta a distinguere tra genesi virale e batterica
  • CRP: La diagnosi è solitamente clinica e la determinazione della CRP non è necessaria di routine.

Terapia

  • Gli antistaminici, i secretolitici e l’ambroxolo non sono provati efficace
  • Niente antibiotici!
  • I raggi infrarossi e la terapia a onde corte non sono ancora stati sufficientemente studiati.

⇒ LG Rinosinusite

1.19. Sindrome del tunnel carpale

Terapia

  • Se non c’è risposta all’immobilizzazione con una stecca durante la notte, provare con un’iniezione di steroidi, provare con un’iniezione di steroidi una sola volta (se la terapia non ha successo o i sintomi si representano –> intervento chirugico)
  • La terapia a ultrasuoni pulsati profondi, gli esercizi di scivolamento del nervo, la mobilizzazione del polso, i FANS, la vitamina B6, la magnetoterapia e la laserterapia non si sono dimostrati efficaci.

⇒ LG Sindrome del tunnel carpale

1.20. Sindrome delle gambe senza riposo

Diagnostica

  • Non è necessario eseguire di routine una polisonnografia.

Terapia

  • Nessuna terapia con ferro senza anemia da carenza del ferro.

⇒ LG Disturbi del sonno

1.21. Stanchezza

Diagnostica

  • Nessuna determinazione della vitamina D o B12
  • Nessuna sierologia della malattia di Lyme.

⇒ LG Stanchezza

1.22. Stenosi carotidea

Screening

  • Lo screening della stenosi carotidea (asintomatica) con l’ecografia duplex carotidea non può essere attualmente raccomandato a causa della mancanza di prove da parte degli studi. Si attendono chiarimenti dagli studi attualmente in corso.

⇒ LG Check-up

1.23. Tonsillofaringite

Diagnostica

  • La determinazione del titolo antistreptolisinico (titolo ASL) e di altri titoli anticorporali streptococcici non deve essere eseguita nelle tonsillofaringiti acute e ricorrenti
  • Nessuna determinazione di routine di parametri infiammatori di laboratorio in pazienti con mal di gola acuto (< 14 giorni di durata) senza red flags.

Terapia

  • Nei bambini e negli adolsescenti (età ≤ 15 Jahren) con mal di gola acuto senza segni di allarme (red flags), la terapia antibiotica non deve essere somministrata se il test rapido per gli streptococchi di gruppo A è negativo
  • I portatori asintomatici non devono essere trattati e non rappresentano un rischio di trasmissione rilevante.

Esami di controllo

  • Non sono previsti esami di controllo di routine dopo un trattamento efficace del mal di gola

⇒ LG Tonsillofaringite acuta

1.24. Vitamina B12

Diagnostica

  • Nessuno screening generale per la vitamina B12 – solo in caso di sospetto clinico (macrocitosi, demenza, parestesie, polineuropatia, glossite, segni di malnutrizione, alcolismo frequente, malattie gastrointestinali croniche, vegani rigorosi, anziani).

Terapia

  • Il beneficio della supplementazione di vitamine del gruppo B (e di acido follico) per la terapia o la profilassi di demenza, malattie cardiovascolari o tumori non è stata dimostrato.

⇒ LG Carenza di Vitamina B12

1.25. Vitamina D

Diagnostica

  • Nessuno screening per la vitamina D in soggetti sani senza evidenza di fattori di rischio per la carenza di vitamina D.

Terapia

  • La supplementazione profilattica di vitamina D deve essere somministrata solo ai gruppi a rischio
  • La supplementazione di vitamina D in persone senza carenza di vitamina D non è indicata per la prevenzione o la terapia di malattie non scheletriche.

Esami di controllo

  • I pazienti che ricevono una supplementazione profilattica di vitamina D (800 IU/d) non hanno bisogno di visite di controllo.

⇒ LG Carenza di Vitamina D

 

 

2. Controlli di routine non necessari dai specialisti

  • Funzionalità polmonare dell’asma e nella BPCO ben controllate (–> GL BPCO)
  • Controlli ginecologici di routine a intervalli < 3 anni se non c’è una causa attuale
    (–> GL Check-up)
  • Visite angiologiche per AOP e stenosi carotidea senza peggioramento dei sintomi
    (–> GL PAVK)
  • Controlli oftalmologici di routine senza causa particolare
  • Ecografia annuale e determinazione dell’urina residua (da parte dell‘urologo) in caso di iperplasia prostatica senza segni di deterioramento clinico
  • Controllo cardiaco annuale completo in caso di CAD stabile (–> GL CCS)
  • Prevenzione dell’osteoporosi: Visite di controllo nelle donne di età ≥ 70 anni con DEXA normale, tranne in caso di nuove costellazioni, ad es. terapia steroidea orale
    (–> GL Osteoporosi, GL Check-up)
  • Terapia dell’osteoporosi: Densitometria di controllo in caso di terapia specifica in corso
    (–> GL Osteoporosi)
  • In caso di gozzo/cisti tiroidee: Controlli ecografici annuali della tiroide in assenza di nuovi disturbi (–> GL Malattie della tiroide)

Coloscopia di controllo dopo la rimozione di polipi

  • Per displasie di basso grado: Prossima coloscopia tra 10 anni!
  • Dopo 3 anni ≥ 5 polipi o adenoma ≥ 1 cm o adenoma con displasia di alto grado
  • L’intervallo di 5 anni non esiste più.

Nota: L’intervallo di 10 anni è raccomandato solo se la pulizia dell’intestino era perfetta, se esistevano buone condizioni di ispezione e se non c’è un carico familiare o ereditario. 

⇒ Per gli intervalli di controllo attualmente raccomandati vedere GL Check-up (capitolo 5).

 

3. Domande speciali

3.1.  Quando gli IPP (non) sono necessari?

  • In caso di sintomi tipici del reflusso (GERD) senza segnali di allarme (red flags) –> trattamento di prova con IPP per 4 settimane. Poi solo IPP adatti al bisogno –> dose ridotta se possibile, se possibile solo al bisogno, eventualmente conversione ad antagonisti dei recettori H2 o ad antiacidi
  • In caso di esofagite da reflusso endoscopicamente provata ma lieve (grado A o B ) –> IPP in prova, come per i sintomi del reflusso. Nei gradi C e D dopo un trattamento acuto di successo –> riduzione della dose, dopo 1 anno di trattamento stabile tentativo di interruzione con dosaggio graduale
  • Nella dispepsia funzionale: IPP se i sintomi di dolore e di reflusso sono dominanti. Non utilizzare mai gli IPP come farmaci permanenti nella dispepsia funzionale
  • Infezione da Helicobacter pylori: Dopo eradicazione riuscita, non c’è più indicazione per gli IPP.

⇒ Deprescrivere IPP, app Deprescrivere (gratuita).

⇒ Informazioni dettagliate sull’indicazione degli IPP nella GL Dispepsia funzionale.

3.2.  Esami di diagnostica per immagini

Ordine radiologico

  • Per gli ordini radiologici non lasciare a priori regioni/serie al radiologo
  • Serie RM extra solo in casi chiaramente definiti, regioni RM extra solo dopo aver consultato il medico di base.

Diagnostica per immagini non necessaria  

  • RM del cranio in caso di cefalea –> raramente la diagnostica per immagini (RM o TC cranica) può rivelare anomalie significative nei normali reperti neurologici  (–> GL Cefalea)
  • RM del ginocchio –> il dolore al ginocchio con o senza trauma è commune e dovrebbe essere trattato principalmente con un approccio attendista. Importante: valutare sempre clinicamente i tre disturbi più communi: Disturbi retropatellari, sindrome del Pes anserinus, sindrome del tractus iliotibialis. Questi sintomi non necessitano una RM e vengono trattati con l’autoesercizio e i FANS.

RM solo in caso di red flags

  • Forte dolore e gonfiore posttraumatico o blocco molto doloroso
  • Forte dolore persistente all’articolazione del ginocchio (clinicamente questi dolori devono essere sospettati a livello intraarticolare) e radiografia convenzionale improduttiva.

⇒ GL Esami di diagnostica per immagini

 

 

4. Smarter Medicine

Smarter medicine è un’associazione che mira a promuovere la discussione e la ricerca sui trattamenti non necessari. Le loro raccomandazioni (liste top 5) – suddivise per specialità – sono disponibili qui

 

 

5. Informazione legale

Questa linea guida è stata creata nel febbraio 2023.
© Associazione mediX schweiz

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Maria Huber

Autori
Dr. med. Felix Huber
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise

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