Chirugia bariatrica – visite di controllo

1. Introduzione

Esistono numerose linee guida internazionali e nazionali, alcune delle quali presentano notevoli differenze. La SMOB (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders/Società Svizzera per lo Studio dell’obesità morbosa e dei Disturbi Metabolici) ha redatto delle linee guida per l’assistenza post-bariatrica in Svizzera. Secondo queste linee guida, i centri bariatrici sono obbligati a garantire ai loro pazienti un’assistenza di follow-up per tutta la vita. Tuttavia, spesso i pazienti preferiscono farsi seguire dal medico di famiglia, soprattutto a medio termine. E quindi importante che i medici di base dispongano di un modello di follow-up basato sull'evidenza. Questo foglio informativo ha lo scopo di garantirlo.

 

2. Controlli regolari

I controlli clinici in caso di decorso senza problemi variano un po‘ a seconda del centro, di solito due, quattro, otto e dodici settimane post-operatorie, poi ogni tre mesi. Nel secondo anno post-operatorio ogni sei mesi, poi annualmente, più frequentemente e in modo specifico se ci sono problemi. Le visite di follow-up comprendono non solo un controllo di laboratorio, compresi i nutrienti (tabella 2), ma anche il controllo del peso e della pressione sanguigna, l’aggiustamento dei farmaci in base alle comorbidità e i consigli su dieta ed esercizio fisico. Sebbene le istruzioni nutrizionali dettagliate e la valutazione della situazione dei micronutrienti siano standard già prima della chirurgia bariatrica, è importante monitorare regolarmente anche in seguito.

Lista di controllo per controlli regolari

 

3. Gestione nutrizionale compreso i micronutrienti

Integrazione

• A causa delle dimensioni ridotti dei pasti e del malassorbimento esiste il rischio di carenza di micronutrienti e proteine dopo un intervento bariatrico. Pertanto, per tutti i pazienti può essere opportuno consumare degli integratori alimentari, di solito con un preparato multivitaminico minerale (preparato MVM)
• Il calcolo esatto del fabbisogno di integrazione dipende anche dalle abitudini alimentari del paziente. Il calcolo del fabbisogno è di competenza della consulenza nutrizionale. La tabella 1 mostra i valori della linea guida
• Le raccomandazioni riguardano la profilassi di una carenza. In caso di carenza accertata o di sintomi corrispondenti, è necessario adeguare il dosaggio
• Non ci sono dati o raccomandazioni sulla durata della supplementazione profilattica dopo LAGB (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) o SG (stomaco tubolare)
• Per tutti i bypass si dovrebbe somministrare un‘integrazione a vita. A seconda della dieta e delle procedure chirurgiche, è possibile fornire un’integrazione almeno parziale di macro- e micronutrienti
• Integrazione standard
  • Preparato MVM 1 x/giorno (non coperto dall’assicurazione malattia, ad es. Supradyn^®, FitForMe^®)
  • 1‘200–1‘500 mg di calcio al giorno (cibo e integratore calcolati insieme): inizialmente 2 volte al giorno Calcimagon D3 (500 mg di calcio) in caso di ridotto assorbimento postoperatorio e di abitudine alimentari cambiate; a partire da 3 mesi dopo l’intervento determinare l’apporto di calcio con gli alimenti e adeguare la supplementazione  
  • 3‘000 UI di vitamina D, adeguare in base ai livelli plasmatici vedi tabella 2.

Tabella 1: Integrazione profilattica dopo chirurgia bariatrica o metabolica

 

Monitoraggio

• Poichè i sintomi di carenza non sono rari nonostante la supplementazione, si raccomanda il monitoraggio dei micronutrienti a determinati intervalli e seconda del metodo chirurgico. L’entità di questi controlli varia notevolmente in base alle varie linee guida nazionali ed internazionali. Tuttavia, pochi di questi controlli raccomandati sono basati sull’evidenza!
• Oltre al costo considerevole di un’ampia e non mirata analisi regolare dei micronutrienti, si deve anche considerare la limitata validità dei bassi livelli plasmatici nel rilevare vere carenze di micronutrienti. Ad esempio, è noto che bassi livelli plasmatici di zinco, magnesio o selenio non sempre riflettono una carenza intracellulare
• Si raccomandano solo controlli standard dei seguenti micronutrienti a intervalli regolari con almeno qualche evidenza scientifica (tabella 2): calcio sierico, ferritina, vitamina B1 e B12, vitamina D e acido folico
• I controlli dei micronutrienti rimanenti dovrebbero essere eseguiti solo in base ai sintomi clinici con qualsiasi evidenza di carenza di nutrienti e controllati individualmente in base alle abitudini alimentari
• Alcuni di questi sintomi possono essere lievi, come la perdita della visione notturna o i problemi di memoria e di cognizione. Altri sintomi di carenza sono più evidenti, ad esempio la fragilità delle unghie o la perdita di capelli. Le indicazioni di carenze specifiche sono riportate nella tabella 3.

Tabella 2: Controlli di laboratorio postoperatori in corso non complicato

                                       * GL Check-up

Tabella 3: Indicazioni cliniche dei sintomi da carenza dopo la chirurgia bariatrica

 

4. Controlli strumentali

A seconda del metodo chirugico, alcuni centri raccomandano controlli radiologici o endoscopici approfonditi in intervalli regolari, come l‘ecografia addominale, il pap test, l’esofagogastroduodenoscopia ecc. Questa procedura non è basata sull’evidenza.  Perché le complicanze sono rare*, i controlli strumentali dovrebbero essere presi in considerazione solo in caso di sintomi individuali.   

* Incidenza: nelle mani di chirurghi esperti nei centri, il numero di complicanze intraoperatorie e postoperatorie gravi è basso

• Tasso di complicanze intraoperatorie 0,69–5 %

• Tasso di complicanze precoci 0,2–10 %

• Tasso di mortalità perioperatoria 0,08 %

• Tasso di riammissione precoce 2,75 %

• Tasso di rioperazione precoce 0,7–7,6 %.

 

5. Situazioni particolari (complicanze)

5.1. Emergenze legate all’intervento chirurgico –> reparto di emergenza

 

5.2. Complicanze legate all‘alimentazione –> invio tempestivo al centro per l’obesità

 

5.3. Complicanze psichiatriche -> invio tempestivo al centro per l'obesità e/o al servizio di consultazione psichiatrica

 

6. Bibliografia

1. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. 02/2018.
2. Gebhart, M: Nachsorge von bariatrischen Patienten. Therapeutische Umschau (2019), 76(3), 154–160 https://doi.org/10.1024/0040-5930/a001078.
3. Hamad G: Bariatric surgery: postoperative and long-term management of the uncomplicated patient. UpToDate, aufgerufen 12/2022.
4. Kushner RF, et al.: Bariatric surgery: postoperative nutritional management. UpToDate, aufgerufen 01/2023
5. Fink J, et al.: Adipositaschirurgie: Gewichtsverlust, metabolische Veränderungen und Nachsorge. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 70-80; DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0359.
6. Ernst B, Schultes B. Mikronährstoffe bei Adipositas und nach bariatrischer Chirurgie. Gynäkol. Endokrinol. CH. 2021;24(3):128–37. German. doi: 10.1007/s41975-021-00207-x. Epub 2021 Aug 31. PMCID: PMC8406383.
7. Geir Bjørklund, et al.: Follow-up after bariatric surgery: A review. Nutrition, Volume 78, October 2020.
8. Widhalm K, Fallmann K: Bariatrische Chirurgie, Mikronährstoffe und Mikrobiota. Journal für Ernährungsmedizin, März 2020.

 

7. Informazioni legali

Questa lilnea guida è stata creata nel gennaio 2023.
© Verein mediX schweiz

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Maria Huber

Autore
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Questa linea guida è stata preparata senza influenze esterne con la collaborazione di tutte le reti mediche regionali mediX e delle reti mediche associate in Svizzera. Non vi sono dipendenze finanziarie o di contenuto dall'industria o da altre istituzioni o gruppi di interesse.

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