Chirurgie bariatrique – suivi postopératoire

Introduction

Il existe une multitude de guidelines au niveau international et national qui parfois diffèrent beaucoup les unes des autres. La SMOB (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders) a établi des directives pour le suivi bariatrique en Suisse. Selon ces directives, les centres bariatriques sont en fait tenus d’assurer le suivi à vie pour leurs patients. Cependant, les patients préfèrent souvent que le suivi soit effectué par leur médecin de famille, en particulier à moyen terme. C’est pourquoi il est important que les médecins de famille disposent d’un modèle de suivi basé sur les données probantes. Ceci est l’objectif de cette fiche d’information.  

 

2. Contrôles réguliers

Les contrôles cliniques de suivi en cas d’évolution sans problèmes varient quelque peu selon les centres; en général deux, quatre, huit et douze semaines après l’opération, puis tous les trois mois. Au cours de la 2e année postop tous les six mois, puis une fois par an, plus fréquemment et de manière plus ciblée en cas de problèmes. Les contrôles de suivi comprennent non seulement en laboratoire y compris des nutriments (tableau 2), mais aussi des contrôles du poids et de la tension artérielle, l’adaptation de la médication en fonction des comorbidités ainsi que des conseils sur l’alimentation et l’exercice physique. L’instruction nutritionnelle  détailée et une évaluation de la situation en matière des micronutriments devrait en tous cas être la norme avant l’opération bariatrique, mais il est important de bien surveiller ce standard aussi après l’opération.

Checklist pour les contrôles réguliers

 

 

3. Gestion de la nutrition, y compris les micronutriments

Supplémentation

• En raison de la faible quantité de repas et de la malabsorption il existe un risque de carence en micronutriments et protéines après une intervention bariatrique. C’est pourquoi tous les patients reçoivent une supplémentation, en général en forme de préparation multivitaminée (MVM)
• Le calcul exact de besoins dépend également des habitudes alimentaires des patients. Ce calcul des besoins est le domaine de la consultation diététique. Le tableau 1 indique des valeurs indicatives
• Les recommandations servent à la prophylaxie d’une carence. En cas de carence avérée ou de symptômes correspondants, la dose doit être adaptée
• Il n’existe pas de données ou de recommandations sur la durée de la supplémentation prophylactique après LAGB (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) ou Sleeve Gastrectomie (SG)
• Pour tous les bypass, une supplémentation à vie doit être mise en place. En fonction de l’alimentation et la procédure chirurgicale, un apport suffisant en macro- et micronutriments peut ainsi être assuré du moins en partie
• Supplémentation standard
  • Préparation MVM 1 une carence intracellulaire x/d (non payée par l’assurance maladie, par ex. Supradyn^®, FitForMe^®)
  • 1‘200–1‘500 mg de calcium par jour (par l‘alimentation et la supplémentation ensemble): initialement 2 x par jour Calcimagon D3 (500 mg de calcium) en cas de résorption postopératoire réduite et d’habitudes alimentaires modifiées, dès 3 mois postop, déterminer l’apport en calcium dans l’alimentation et adapter la supplémentation
  • 3‘000 UI de vitamine D, adaptation selon les taux plasmatiques, voir tableau 2.

Tableau 1: Supplémentation prophylactique après chirurgie bariatrique ou métabolique

 

Monitoring

• Comme les carences ne sont pas rares, il est recommandé malgré la supplémentation de contrôler les micronutriments à certains intervalles et en fonction de la méthode chirurgicale. L’ampleur de ces contrôles peut varier considérablement  selon les différentes directives nationales et internationales, mais peu de ces contrôles recommandés sont basés sur des preuves!
• Outre les coûts considérables d’une analyse régulière complète non ciblée des micronutriments, il faut également considérer la validité limitée des taux plasmatiques réduits quant à la détection de véritables carences en micronutriments. On sait par exemple que pour le zinc, le magnésium ou le sélénium, des taux plasmatiques réduits ne reflètent pas toujours une carence intracellulaire
• Seuls les contrôles standard des micronutriments suivants sont recommandés à intervalles réguliers avec au moins une certaine évidence scientifique (tableau 2): calcium sérique, ferritine, vitamines B1 et B12, vitamine D et acide folique
• Les autres contrôles de micronutriments devraient être effectués uniquement et individuellement en cas de symptômes cliniques, de manière ciblée en cas d’éventuels indices de carence en nutriments et en fonction des habitudes alimentaires
• Certains de ces symptômes peuvent se manifester subtilement, comme par exemple la perte de l‘acuité visuelle nocturne ou les troubles de mémoire et de cognition. D’autres symptômes de carence sont plus évidents, comme les ongles cassants ou la chute des cheveux. Le tableau 3 donne des indications sur les situations de carence spécifiques.

Tableau 2: Contrôles de laboratoire postopératoires en cas d’évolution sans complications  

                                          * GL Check-up

Tableau 3: Indications cliniques de symptômes de carence après chirurgie bariatrique  

 

 

4. Contrôles instrumentaux

Certains centres recommandent, en fonction de la méthode d’opération, des contrôles radiologiques ou endoscopiques étendus à intervalles réguliers, tels que les sonographies de l’abdomen, des brassages, des oesophagogastroduodénoscopies, etc. Cette démarche n’est pas fondée sur des preuves. Etant donné que les complications sont rares*, les contrôles instrumentaux devraient être envisagés uniquement en cas de symptomatologie individuelle.  

* Incidence: Le nombre de complications periopératoires graves et de complications postopératoires précoces est faible entre les opérateurs expérimentés dans les centres spécialisés  

• Taux de complications peropératoires 0,69–5 %

• Taux de complications précoces 0,2–10 %

• Taux de mortalité périoperatoire 0,08 %

• Taux de réhospitalisation précoce 2,75 %

• Taux de réopération précoce 0,7–7,6 %.

 

5. Situations particulières (complications)

5.1. Urgences liées à la chirurgie –> Service des urgences

 

5.2. Complications liées à l’alimentation –> référence rapide vers un centre d’obésité

 

5.3. Complications psychiatriques –> référence rapide vers un centre d’obésité et/ou le service de consultation psychiatrique   

 

 

6. Littérature

1. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. 02/2018.
2. Gebhart, M: Nachsorge von bariatrischen Patienten. Therapeutische Umschau (2019), 76(3), 154–160 https://doi.org/10.1024/0040-5930/a001078.
3. Hamad G: Bariatric surgery: postoperative and long-term management of the uncomplicated patient. UpToDate, aufgerufen 12/2022.
4. Kushner RF, et al.: Bariatric surgery: postoperative nutritional management. UpToDate, aufgerufen 01/2023
5. Fink J, et al.: Adipositaschirurgie: Gewichtsverlust, metabolische Veränderungen und Nachsorge. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 70-80; DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0359.
6. Ernst B, Schultes B. Mikronährstoffe bei Adipositas und nach bariatrischer Chirurgie. Gynäkol. Endokrinol. CH. 2021;24(3):128–37. German. doi: 10.1007/s41975-021-00207-x. Epub 2021 Aug 31. PMCID: PMC8406383.
7. Geir Bjørklund, et al.: Follow-up after bariatric surgery: A review. Nutrition, Volume 78, October 2020.
8. Widhalm K, Fallmann K: Bariatrische Chirurgie, Mikronährstoffe und Mikrobiota. Journal für Ernährungsmedizin, März 2020.

 

 

7. Mentions légales

Cette guideline a été rédigée en janvier 2023. 
© Association mediX schweiz

Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Rédaction
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Maria Huber

Auteur
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Cette guidance a été élaborée sans influence externe, avec la collaboration de tous les réseaux de médecins régionaux mediX et des réseaux de médecins associés en Suisse. Il n'existe aucune dépendance financière ou de contenu vis-à-vis de l'industrie ou d'autres institutions ou groupes d'intérêts.

Les guidelines mediX contiennent des recommandations d’actions thérapeutiques pour certains types de plaintes ou de situations de traitement. Chaque patient doit cependant être traité en fonction de sa situation individuelle.

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